GENERANDO INEFICIENCIA Y DESINCENTIVOS EN EL SISTEMA DE SALUD

Miguel Armando.-  Primera parte de un relato crítico de la financiación de los sistemas de salud en el ámbito de la microeconomía.

El informe sobre la salud en el mundo 2006: Colaboremos por la salud (Ver Capítulo 4 Potenciar al máximo el personal sanitario existente), señala como determinante del desempeño de los trabajadores sanitarios las relacionadas con el trabajo (descripciones del puesto de trabajo, normas y códigos deontológicos, adaptación de las capacidades a las tareas y supervisión), las relacionadas con el sistema de apoyo (remuneración, información y comunicación  e infraestructura y suministros), y el entorno laboral favorable (aprendizaje permanente, gestión de equipos, responsabilidad con rendición de cuentas).  
Una estrategia -quizá la principal-  mencionada de entre todas las anteriores parece ser "garantizar una remuneración adecuada". En ella señalan que tres aspectos de la remuneración influyen en el comportamiento de los trabajadores sanitarios: el nivel y la regularidad del salario, la forma en que se paga a las personas, y los incentivos. "Se debe remunerar razonablemente a los trabajadores sanitarios por la labor que realizan...las remuneraciones bajas y la impresión de que existen diferencias injustas menoscaban la productividad y el desempeño". 

Un nivel de remuneración que se ajuste a las necesidades de las personas es justo. Incrementar el nivel de remuneración del personal de salud es justo, pero de eso no me referiré ahora, sino quizá de algo más estructural que resulta un factor clave en el desempeño, me refiero a la forma de pagar a las personas. El mismo informe señala que "...la forma de pagar a las personas influye mucho en el servicio que estas dispensan. A los trabajadores sanitarios y a los establecimientos se los puede remunerar de muy diversas formas...Los sistemas de pago óptimos inducen a los proveedores a dispensar un tratamiento eficaz y de alta calidad, al tiempo que promueven una asignación racional de los recursos".

El informe sobre sobre la salud en el mundo 2010: La financiación de los sistemas de salud (Ver Capítulo 4 Más salud por más dinero), señala que existen actuaciones especificas para mejorar la eficiencia del sistema de salud, y una de ellas son los incentivos   inherentes a los distintos modelos de financiación que pueden promover la eficiencia o ponerla en peligro. "Uno de los factores importantes es la forma en que se paga al personal sanitario. Los mecanismos de pago de los hospitales y centros de salud, y los trabajadores sanitarios que hacen que funcionen  varían considerablemente entre los sistemas y muchos ofrecen incentivos para evitar la ineficiencia".

La financiación de los sistemas de salud pueden asumir tres dimensiones: el financiamiento sectorial, el financiamiento de la provisión de los servicios de salud y la remuneración de los trabajadores sanitarios. Cuando hablamos de los dos últimos estamos  entrando en el ámbito de la micro-economía.

Los mecanismos de pago es la forma en que se organiza la compensación económica que recibe un prestador sanitario por la prestación de sus servicios a un paciente o un grupo de pacientes y son importantes para la eficiencia del sistema de salud. Las formulas de pago e incentivos con capaces de mejorar el desempeño en los trabajadores sanitarios. De éstos depende las decisiones sobre el gasto en salud o el nivel de producción de los servicios de salud, y también de la calidad de los mismos.

Existen tres atributos para determinar los mecanismos de pago: 

1. La dimensión temporal determinara si el pago se fija  o ejecuta antes o después de la prestación del servicio; 
2. La unidad de pago es una medida de los insumos, productos intermedios o finales entregados. Se distinguen por el grado de agregación de los servicios de salud contratados (unidad de precio global o desagregado). Determina el tipo de incentivo que el financiador emite al prestador. 
3. Los riesgos financieros es la probabilidad que los egresos superen a los ingresos. Se distinguen por el establecimiento de una sola tarifa o varias tarifas diferenciadas. Todos los actores tienen riesgo financiero (financiadores y prestadores).

El caso especifico del pago a los médicos en el Perú, en la administración publica, la normatividad peruana tienen las siguientes medidas que pueden explicar el desempeño en los servicios de salud:

• La Ley de bases de la carrera administrativa: DL 276 (1984), en su Artículo 43 señala que "Estructura de remuneración.- La remuneración de los funcionarios y servidores públicos estará constituida por el haber básico, las bonificaciones y los beneficios. El haber básico se fija, para los funcionarios, de acuerdo a cada cargo, y para los servidores de acuerdo a cada nivel de Carrera. En uno y otro caso el haber básico es el mismo para cada cargo y para cada nivel, según corresponda. Las bonificaciones son: la personal, que corresponde a la antigüedad en el servicio computadas por quinquenios; la familiar, que corresponde a las cargas familiares; y la diferencial, que no podrá ser superior al porcentaje que con carácter único y uniforme para todo el Sector Público se regulará anualmente. Los beneficios son lo establecidos por las Leyes y el Reglamento, y son uniformes para toda la Administración Pública".
• La Ley marco del empleo publico: Ley 28175 (2005), en su numeral 7 del Articulo IV  Principios que rigen el empleo publico señala que "el principio del merito y la capacidad. el ingreso, la permanencia y las mejoras remunerativas de condiciones de trabajo y ascensos en el empleo publico se fundamentan en el merito y capacidad de los postulantes y del personal de la administración publica. Para los ascensos se considera ademas el tiempo de servicio". En su Artículo 13 señala que  "Retribución del desempeño laboral El desempeño del empleo público se retribuye de acuerdo a un sistema de evaluación con equidad y justicia teniendo en cuenta como mínimo los siguientes criterios: a) Universalidad, b) Base técnica, c) Competencia laboral". En su Artículo 17 señala que  "Programas de bienestar social La administración pública a través de sus entidades deberá diseñar y establecer políticas para implementar de modo progresivo programas de bienestar social e incentivos dirigidos a los empleados y su familia".
• La Ley del trabajo medico: DL 559 (1990), en su articulo 9 señala que "La Jornada asistencial del médico cirujano es de 6 horas diarias ininterrumpidas o su equivalente semanal de 36 horas o mensual de 150 horas. En esta jornada está comprendido el trabajo de guardia. Cuando la jornada laboral supere las 150 horas mensuales, el excedente se considera como guardia extraordinaria".
• El Reglamento de la ley de trabajo medico DS 024-2001-SA (2001), e su articulo 53 señala que El empleador establecerá a favor de los médico-cirujanos de su establecimiento programas de bienestar o incentivos de conformidad con lo establecido en el Reglamento del Decreto Legislativo Nº 276.
• En el DU 032-2002 se crea el concepto de incentivo denominado Asignación Extraordinaria por trabajo asistencial (AETA), sin carácter remunerativo, pensionable y sin que sirva de base para el calculo para la compensación por tiempo de servicios o para ningún otro beneficio; la RM 223-2003-SA/DM se aprueba la directiva sobre normas para la asignación de incentivos laborales y la AETA en el pliego 011-Ministerio de Salud que condiciona que para la percepción de los incentivos, el personal debe laborar 1 hora adicional a la jornada legal de trabajo en forma efectiva con un tope de 22 al mes; la Ley 28700 señala que en el caso de los médicos cirujanos, se incorporan 300 soles equivalentes de 10 AETAs, y se fija las AETAs hasta un tope máximo de 12 horas al mes; con RM 136-2012/MINSA se modifica el numeral 6.1 de la directiva aprobada por RM 223-2003-SA/DM, señala que "...para la percepción de cualquier incentivo, con excepción del que se otorga por CAFAE, el personal deberá laborar la jornada de trabajo, debiéndose precisar que el personal medico, el personal profesional de la salud no medico y personal categorizado asistencial y administrativo deberán cumplir los indicadores aprobados para este fin, dejándose a criterio y responsabilidad del titular de la Unidad Ejecutora, la regulación del mismo por área, servicio, departamento o centro de trabajo..."

En base a lo anterior podemos ir conjeturando algunas hipótesis en base al momento en que se determina el pago, la unida de medida para el pago, y quien asume el riesgo: pago prospectivo, las horas disponibles, el financiador, respectivamente. También podemos percibir cuál es el significado de "incentivo" en nuestro sistema, o de qué manera es valorado  o no, como un generador de mejora del desempeño (lo que debería ser).

En la siguiente publicación discutiremos en forma comparativa con otros sistemas con mecanismos de pago diferentes, así como las ventajas y desventajas de nuestros sistema bajo el mecanismo de pago a médicos actual, es decir, pago por por salarios u horas disponibles para el empleador.