SOBRE EL INFORME DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

Durante el presente mes, la Contraloría General de la República (CGR) presentó los resultados del Operativo de Control Simultáneo “Por una salud de calidad 2019”, desarrollado del 20 al 24 de mayo del presente, donde se efectuó un proceso de verificación de la gestión sanitaria y atención de emergencias en los establecimientos de salud públicos del segundo y tercer nivel de atención, el cual comprendió la consolidación de los resultados derivados de la Visita de Control efectuada a 248 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) ubicados en las 25 regiones del país.

En el informe presentado, durante la ejecución del servicio de Visita de Control a estos establecimientos, se han advertido 18 situaciones adversas que afectan la continuidad del proceso de atención a los usuarios, las cuales han sido detalladas -entre otros- en los rubros de uso de indicadores de gestión, cumplimiento de normativas, categorización, levantamiento de observaciones anteriores, presupuesto, adquisición de insumos, equipamiento y medicamentos, infraestructura, programación y disponibilidad de recursos humanos, atención en áreas críticas (emergencia y centro quirúrgico), prevención de desastres, saneamiento y bioseguridad.

Lo que llama la atención es que, a pesar de la información recogida durante esta actividad, el Contralor General de la República haya afirmado que el problema de la mala atención en los hospitales sea solamente "un tema de gestión" y que "no se necesita plata" para solucionarlos, sustentando para ello que en aquellos hospitales visitados no se ha detectado una correcta organización con roles de atención.

Y es aquí donde parten varias interrogantes: ¿No será que la CGR, siendo ente supervisor, debe analizar de forma más amplia la información recogida? esto considerando los datos brindados en el informe, donde se evidencia que existe un problema de sostenibilidad financiera que no se advierte dentro de las observaciones señaladas. En este contexto, ¿No sería ésta una oportunidad de modificar los lineamientos económicos respecto al presupuesto dedicado a la salud? esto en relación a las carencias y limitaciones que tiene el Sistema Nacional de Salud tanto a nivel de infraestructura, recursos y procesos. Y en consecuencia ¿No debería la Contraloría señalar que estas deficiencias deben empujar a un nivel de resolución ejecutivo y no sólo a nivel asistencial? esto dado que, para asegurar el cumplimiento de la provisión de recursos, es necesario también garantizar un soporte legal producto de una decisión política, para con ello promover una mejora continua en las prestaciones de salud, las cuales deben contar también con la participación de la ciudadanía.

En este sentido, el hallazgo de la Contraloría va más allá de un problema de gestión, pues compromete también a tener garantías de un financiamiento permanente e in crescendo, además de adoptarse a las necesidades de la ciudadanía, aspectos que nunca han sido considerados por los gobiernos de turno.

ELABORANDO POLÍTICAS PÚBLICAS SIN LA SOCIEDAD CIVIL, UNA VEZ MÁS

Por: Miguel Armando Zúñiga.

¿Es correcta la elaboración de políticas de salud sin la participación la sociedad civil?

El 3 de junio de 2019 se creó el Grupo de Trabajo Multisectorial de naturaleza temporal, con el objeto de elaborar el documento que contenga el diseño y formulación de la política nacional multisectorial de salud, mediante la Resolución Ministerial No 487-2019/MINSA, que crea. Sin embargo, este grupo se conformó sólo por miembros representantes de los Ministerios y ningún representante de la sociedad civil (organizaciones sociales, colegios profesionales, universidades, etc.) ni de los trabajadores del sector salud.

A pesar que en la última sesión extraordinaria del Consejo Nacional de Salud (donde los representantes de la sociedad civil no pudimos asistir ya que nos convocó con menos de 24 horas de anticipación, luego de una primera reprogramación de último momento), del pasado 11 de julio, se tomó el acuerdo de "Respaldar la iniciativa de la formulación de la Política Nacional Multisectorial de Salud, la mencionada política será elaborada con carácter participativo en la que intervendrán los consejos regionales de salud y los comités nacionales respectivos para los aportes correspondientes", y la Ministra de Salud anunció que se formulará la Política Nacional Multisectorial de Salud con la participación del Consejo Nacional de Salud, Gobiernos Regionales y Locales, Organizaciones Sociales y la Academia, y se realizarán reuniones técnicas, consultas con expertos y grupos de interés, asistencia técnica de agencias de cooperación y talleres de sistematización, hasta ahora se ha tenido información al respecto. Peor aún, el pasado 15 de julio no se llegó a realizar la reunión convocada por el MINSA para anunciar el inicio del proceso de construcción de la Política Nacional Multisectorial de Salud, ésta se tuvo que suspender, y tampoco se convocó la reunión ordinaria del Consejo Nacional de Salud correspondiente al mes de julio, por motivos que desconocemos.

No es correcto pretender elaborar una política nacional de salud, sin considerar la participación de la sociedad civil, incluso -y más aún- desde su formulación, sobre todo cuando la participación ciudadana tiene un marco jurídico nacional que la promueve: el artículo 2, inciso 17 de la Constitución, establece que toda persona tiene derecho a participar, en forma individual o asociada, en la vida política, económica, social y cultural de la Nación; el artículo 8 de la Ley Nº 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado, establece que el Estado debe promover y establecer los mecanismos para lograr una adecuada democracia participativa de los ciudadanos, a través de mecanismos directos e indirectos de participación; y la Primera Política de Estado del Acuerdo Nacional (Fortalecimiento del Régimen Democrático y del Estado de Derecho), señala lo siguiente: “…Declaramos que la democracia representativa es la base de la organización del Estado de derecho, que se refuerza y profundiza con la participación ciudadana permanente, ética y responsable, en el marco de la constitucionalidad”. Asimismo, la Carta Iberoamericana de la Participación Ciudadana en la Gestión Pública, adoptada por la XIX Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno, señala lo siguiente: "La participación ciudadana en el proceso de formación de las políticas públicas tiene que preverse tanto en su fase de formulación como en las de planificación, ejecución, seguimiento, evaluación y control, mediante mecanismos apropiados, y, en congruencia con ello, los Estados iberoamericanos deberán garantizar la participación ciudadana en la gestión pública en todos los ámbitos sectoriales y niveles territoriales".

Aún es tiempo de corregir el camino de la elaboración de la Política Nacional Multisectorial de Salud, y, para ello, la participación de la sociedad civil es más que necesaria, para contribuir a lograr una política pública de mejor calidad, una confianza acrecentada en las instituciones públicas y una democracia más fuerte.

No obstante la buena voluntad para la formulación de esta política, hay cuestiones que aún no son claras: ¿Qué problemas pretende solucionar esta política? ¿Es necesaria y oportuna la aprobación de esta política? ¿Cuáles son los objetivos de esta política? ¿Cuáles son las posibles soluciones que planteará la política? Esperamos tener pronto las respuestas.

ACCESO UNIVERSAL DE SALUD PARA TODOS LOS PERUANOS Y PERUANAS

Por: Miguel Armando Zúñiga.

"La salud es un derecho humano y tenemos la obligación de garantizar este servicio... Mi gobierno ha dispuesto el Acceso Universal de Salud (connotación distinta a la de Aseguramiento Universal en Salud), para todos  los peruanos y peruanas", Martín Vizcarra, Presidente de la República.

El pasado 28 de julio, Martín Vizcarra, Presidente de la República, en su discurso dirigido al Congreso de la República, evaluó la política de Aseguramiento Universal en Salud con esta frase: "A 10 años de la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, tenemos casi 4 millones de personas sin ningún tipo de cobertura de salud". Sin duda, la valoración es negativa: no se han alcanzado los resultados esperados. Pero la recomendación, convertida en propuesta de política, es más que interesante: "Para ello, el Seguro Integral de Salud afiliará, independientemente de la condición socioeconómica, a toda persona que no cuente con seguro de salud con la finalidad de garantizar el derecho humano a la salud. En los próximos días alcanzaré el proyecto de Ley al Congreso de la República".

A pesar de los cuestionamientos expuestos al momento y las expectativas que ha ocasionado esta propuesta, lo concreto es que existe la voluntad política, al menos en el discurso, del más alto nivel de gobierno, para romper el status quo en el que ha caído el Aseguramiento Universal de Salud. Lo que viene ahora es la toma de decisiones en la arena política (realpolitik). 

En estos 10 años de implementación del Aseguramiento Universal en Salud, si bien el Gobierno ha hecho esfuerzos para ampliar la cobertura poblacional, principalmente a través de la afiliación al SIS, bajo criterios de focalización por condición de pobreza o vulnerabilidad (concibiendo al SIS como un programa social), no obstante, ésta no se ha acompañado del financiamiento suficiente que la respalde (los créditos presupuestarios no se asignan al SIS tomando como referencia el valor de la prima y la cantidad de afiliados, ni tampoco se ha reglamentado la Ley  29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes susbsidiado y semicontributivo), a pesar el incremento del presupuesto del SIS de S/ 429 760 000 en el 2009 a S/ 1 765 088 874 en el 2019 (financiar el Aseguramiento Universal en Salud implica más que incrementar el presupuesto del SIS). Además, ha habido un déficit en el desarrollo de otras políticas complementarias, principalmente en materia prestacional, que le hubiese permitido contar con mejores condiciones para su adecuada implementación. 

Sin embargo, la gran deuda pendiente del Gobierno es con el segmento de la población que no califica ni como "pobre" ni como "vulnerable", pero que tampoco cuenta con los recursos económicos suficientes ni sostenibles para acceder a un seguro de salud. En estos 10 años, el Gobierno no propuso ni aplicó un mecanismo efectivo para que estas personas se incluyan en el Aseguramiento Universal en Salud: el seguro independiente, el seguro emprendedor y el seguro microempresas del SIS, incluyendo el seguro potestativo de EsSalud, no fueron alternativas de solución. La cobertura de afiliación al régimen semicontributivo del SIS varió de 0.18% en el 2009 a 0.52% en el 2019 (tomando como referencia el total de la población asegurada), lo cual significó un corto alcance de cobertura, en el 2019, sólo para aproximadamente 200 mil personas, considerando una brecha de 4.6 millones personas sin seguro de salud.

Esta propuesta del Presidente de la República puede ser tomada como una oportunidad para avanzar en el reconocimiento político del derecho universal a la salud. Para su aplicación, no sólo necesitamos más financiamiento y mejor gestión (sí, es necesario en lo inmediato), sobre todo necesitamos una "verdadera" reforma sanitaria (sostenible) que termine con la "maldición" de la segmentación y  la fragmentación del sistema de salud, lo cual es un determinante estructural de la ineficiencia del gasto y la inequidad en el acceso a los servicios de salud. 

En términos financieros, se requerirá de un incremento fuerte en el presupuesto público a nivel de la función salud para el siguiente año, si es que se quiere incorporar a cerca de 4 600 659 personas, sin seguro de salud, al SIS, con una cobertura de PEAS. El presupuesto adicional para el cierre de brecha de aseguramiento se puede estimar de acuerdo al escenario que se plantee para financiar el costo del PEAS, que incluye el costo que se asigna al SIS (insumos, servicios intermedios, gastos administrativos y servicios generales) y el costo del resto de factores de producción, que puede ir desde considerar el gasto público actual del PEAS de S/ 85 o transitar en diversos niveles de aumento del financiamiento del PEAS (S/ 95, S/ 108 o S/ 182) o hasta llegar al costo esperado del PEAS = prima actuarialmente justa de S/ 532.

A la fecha, 10 de agosto de 2019, el Poder Ejecutivo aún no ha presentado el anunciado proyecto de ley al Congreso de la República, por lo que se desconoce los mecanismos legales, técnicos y financieros que contempla dicha iniciativa legislativa para afiliar al SIS a más de 4.6 millones de personas que actualmente no cuentan con un seguro de salud. Asimismo, es necesario que el "Anteproyecto de la Ley de presupuesto público para el año fiscal 2020" contenga el incremento de presupuesto correspondiente, antes de que el Presidente de la República, previa aprobación de la Presidencia del Consejo de Ministros, lo presente, en agosto, al Congreso de la República, y haga una férrea defensa de éste, a fin de lograr su aprobación. 

Esperamos que la voluntad política camine de la mano con la toma de decisiones. No obstante, hace falta más que unos cuantos "ajustes" para lograr el derecho universal a la salud. Existen frustraciones acumuladas y obstáculos estructurales en la sociedad peruana para el logro del derecho universal a la salud. Una vez más, el debate no es técnico, es político.