Daniel Fernández, Boris Verona y Martín Rivas.- La Atención Primaria de la Salud (APS) es pilar fundamental en modelos de salud de diversos países y actualmente también es un tema de discusión, debate y caballo de batalla. Esto bajo la premisa que es una forma diferente de enfrentar los problemas de salud, con equidad y justicia y dentro de restricciones económicas cada vez mayores, donde los gobiernos inciden más en la simple confrontación de metas cuantitativas programadas de crecimiento económico, financiero y monetario, y no en cuanto a bienes y servicios para la satisfacción de las necesidades de la población, emitiendo solo declaraciones formales sin definiciones conceptuales, sin asignación de actividades efectivas ni de los recursos mínimos necesarios.
La APS fue concebida en la década de los 70 como una estrategia política para lograr la meta social de “Salud para todos”. Respondió a importantes cambios en los terrenos social, político y económico que ocurrieron a nivel global después la segunda guerra mundial, y que siguen ocurriendo hasta la actualidad[1].
En nuestro país, mediante RM N° 729-2003-SA/DM, se aprueba el Documento Técnico: “La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de Atención Integral de Salud”, que fijó el marco normativo conceptual para la reforma de la salud pública del país y de la atención integral de salud. Sin embargo, su implementación evidenció un predominio de acciones centradas en las personas y fragmentada por etapa de vida sobre otras acciones requeridas en la familia, la comunidad y el entorno, siendo muy limitado su enfoque. Posteriormente, con RM N° 464–2011/MINSA, se aprueba el “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”, que incorpora lineamientos de APS renovada, en el marco del Aseguramiento Universal de Salud y la Descentralización en Salud, con el fortalecimiento del primer nivel de atención[2].
El cambio de enfoque, basado en una APS Integral, buscó mejorar las condiciones de salud de la población, mediante intervenciones fundamentadas en sus necesidades, con participación de la comunidad y otros sectores para intervenir los determinantes sociales[3], teniendo al primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema, con elevada capacidad resolutiva y de organización de la oferta, capaz de responder a un 85% de las patologías más frecuentes; lamentablemente la expansión del nuevo modelo y su implementación ha sido limitada, debido a que se cuenta con organismos de coordinación y articulación del sistema ineficaz, y un primer nivel de atención muy deficiente[4], que no ha sido capaz de enfrentar la segmentación y fragmentación del sistema, con la consecuente demanda insatisfecha. A ello se añade el problema de desprotección financiera en salud y el déficit de recursos humanos[5], que adolece todo el sistema de salud.
Actualmente, nuestro país enfrenta nuevos retos en materia económica y social: el período de bonanza económica no fue aprovechado adecuadamente, y hoy el Sector enfrenta con mayores esfuerzos y escasos recursos económicos, importantes problemas de Salud Pública, como el incremento de la morbilidad y mortalidad debido a la Tuberculosis en todas sus formas y por Enfermedades crónicas No Transmisibles de difícil manejo, así como el cambio en la conformación poblacional, con un incremento de la Población Adulto Mayor, y donde la APS poco se ha desarrollado y está relegada constantemente en la agenda sanitaria.
Tanto la Organización Mundial de Salud (OMS) como la Organización Panamericana de Salud (OPS), han sido enfáticos al recomendar la necesidad de renovar la APS y reorientar los sistemas de salud en base a los lineamientos de la estrategia en mención. En este contexto, la APS no es un programa especial con misérrimo presupuesto con atenciones muy elementales y menos un paquete de actividades mínimas con carácter de limosna. Asimismo no es el nivel más periférico de un sistema de atención médica ni un servicio auxiliar ni reparativo dentro del contexto tradicional de salud.
Por otro lado, la APS ha demostrado logros importantes, la disminución de los costos de cuidados de la salud, mejora el acceso a los servicios y mayor equidad en salud, logros que se ven reflejados en mejores resultados en salud de las personas, las familias y la sociedad. Así, la evidencia internacional ha demostrado que los sistemas de salud basados en la APS pueden mejorar la equidad porque su enfoque es menos costoso y más rentable si se comparan con los sistemas orientados hacia la atención especializada. Ha demostrado mayor eficiencia de los servicios gracias al ahorro de tiempo en la consulta, al uso reducido de pruebas de laboratorio y a los menores gastos de atención a la salud. Estos Sistemas de Salud orientados hacia la equidad capitalizan esos ahorros al establecer objetivos para mejorar la cobertura de la población más pobre y al facultar a los grupos vulnerables para que desempeñen un papel más importante en el diseño y el funcionamiento del Sistema. Con ello se minimizan los gastos de bolsillo y los costos indirectos de la atención de salud, poniendo énfasis en la universalización de la cobertura para eliminar los factores socio–económicos que actúan como barreras para el acceso a la atención necesaria[6].
Dicho esto, la APS es una forma conceptual orientada al enfrentamiento de los factores causales de los problemas de salud (como son los determinantes sociales). Se origina en la necesidad y urgencia moral de reducir las inequidades, la falta de solidaridad humana y las injusticias sociales; afectando en todos sus niveles de atención, con un carácter eminentemente participativo, donde devuelven a la propia población la responsabilidad del cuidado de su salud personal, cuyas decisiones están en sus manos, con apoyo de una información objetiva que los profesionales y auxiliares de diferentes sectores pueden ofrecerles, donde los elementos educativo e informativo son esenciales; y donde existen principios esenciales (descentralización, participación y acción multisectorial y transdisciplinaria) que no son exclusivos para el campo de la salud y trascienden hacia el desarrollo humano.
Para ello, la APS se cuenta con herramientas operativas que contribuyen a su desarrollo como las Redes Integradas de Salud (RISS), las cuales a partir de sus componentes (modelo asistencial, gobernanza y estrategias, organización y gestión y asignación de recursos e incentivos) promueven el desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos[7]. Estos conceptos deben ser reforzados con normativas que garanticen su implementación y tomen en cuenta su finalidad, la cual se establece como un sistema de salud que funcional de manera intersectorial y descentralizada, y que no se considera como un complemento al sistema tradicional.
Finalmente, se requieren cambios urgentes, siendo mandatorio atenderlos a la brevedad pues las personas lo merecen, ya que es una cuestión ética y de respeto de su dignidad, pues la Salud es un derecho.
Como organización interesada en brindar aportes para la solución de los principales problemas de Salud Pública que afectan a nuestro país, a modo de propuesta pensamos que debería tomarse en cuenta lo siguiente:
La Atención Primaria de Salud debe ser considerada una Política de Estado, prioritaria del Sector Salud. Por ello se requiere de voluntad política, para llevar a cabo cambios estructurales en el Sistema de Salud, así como desarrollar un trabajo articulado con otros sectores, para lograr cambios sostenidos a lo largo del tiempo.
- Es necesario cambiar el gasto público del Sector Salud: reorientarlo a incrementar la inversión en infraestructura y equipamiento del Primer Nivel de atención para su mejora y fortalecimiento progresivo.
- Es necesario revisar la normativa relacionada de Redes Integradas de Salud, a fin de reorientarlo a un sistema de salud funcional, de manera intersectorial y descentralizada.
- Es necesario contar con un enfoque de mejora continua de los procesos, mediante la evaluación y mejora del cumplimiento de cuatro atributos esenciales: Accesibilidad o Primer Contacto, Cupo y Longitudinalidad, Integralidad y Coordinación.
- Es necesario fortalecer las políticas del recurso humano en salud para mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud del primer nivel de atención, así mismo se debe garantizar la permanencia e incremento del número de profesionales de la salud (médico y no médico) y de personal técnico mediante políticas de retención e incentivo, para mejorar la provisión de equipos básicos de salud.
- Es necesario promover el enfoque de gestión territorial de la APS y de interculturalidad.
Dejamos el enlace del video del reportaje realizado por América Televisión transmitido en el programa Cuarto Poder en el cual se habla, brevemente, sobre la diferencia de la demanda en los diferentes niveles de salud y la necesidad del cambio del modelo de la atención.
[1] Tejada D. Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi 35 años de Alma Ata. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):283–7.
[2] MINSA. Documento Técnico: Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad. 2011
[3] ISAGS. Mapeo y Análisis de los Modelos de Atención Primaria en Salud en los Países de América del Sur. Mapeo de la APS en Perú. 2014
[4] Academia Peruana de Salud. Análisis del Acuerdo Nacional de Salud 2015. Rev Acad Perú Salud 22(2), 2015
[5] Ibídem
[6] OPS. La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición. 2007
[7] OPS. Redes Integradas de Salud. Serie La renovación de Atención Primaria de la Salud en las Américas. 2010
