miércoles, 27 de mayo de 2015

UNA NUEVA POLÍTICA PARA LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ

Miguel Zuñiga.- Aportes para la discusión sobre la exoneración de aportes sobre las gratificaciones.

La Ley 27735 Ley que regula el otorgamiento de las gratificaciones para todos los trabajadores del régimen de la actividad privada por fiestas patrias y navidad. Dicha ley señala en su articulo 1 que "La presente Ley establece el derecho de los trabajadores sujetos al régimen laboral de la actividad privada, a percibir dos gratificaciones en el año, una con motivo de Fiestas Patrias y la otra con ocasión de la Navidad", y en su articulo 2 señala que "El monto de cada una de las gratificaciones es equivalente a la remuneración que perciba el trabajador en la oportunidad en que corresponde otorgar el beneficio...Para este efecto, se considera como remuneración, a la remuneración básica y a todas las cantidades que regularmente perciba el trabajador en dinero o en especie como contraprestación de su labor, cualquiera sea su origen o la denominación que se les dé, siempre que sean de su libre disposición...", y en su articulo 8 señala que "La percepción de las gratificaciones previstas en la presente Ley, es incompatible con cualquier otro beneficio económico de naturaleza similar que con igual o diferente denominación, se reconozca al trabajador a partir de la vigencia de la presente ley en cumplimiento de las disposiciones legales especiales, convenios colectivos o costumbre, en cuyo caso deberá otorgarse el que sea más favorable". Esta Ley se promulgó durante el gobierno del Presidente Alejandro Toledo, siendo presidente del Congreso Carlos Ferrero, en el año 2002.

La Ley 29351 Ley que reduce costos laborales a los aguinaldos y gratificaciones por fiestas patrias y navidad. Dicha ley señala en su articulo 1 "Incorpórese el articulo 8-A a la Ley 27735...lo siguiente:...Las gratificaciones por fiestas patrias y navidad no se encuentran afectas a aportaciones, contribuciones ni descuentos de índole alguna; excepto aquello otros descuentos establecidos por ley o autorizados por el trabajador", así mismo el articulo 2 señala que "los aguinaldos o gratificaciones a que se refiere el numeral 2 de la quinta disposición transitoria de la Ley 28411 Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto, no se encuentran sujetos a aportaciones, contribuciones ni descuentos de índole alguna; excepto aquellos otros descuentos establecidos por ley o autorizados por el trabajador", en su articulo 3 señala que "El monto que abonan los empleadores por concepto de aportaciones al Seguro Social de Salud con relación a las gratificaciones de julio y diciembre de cada año son abonados al trabajador bajo la modalidad de bonificación extraordinaria de carácter temporal no remunerativo ni pensionable", y además en su articulo 4 señala que esta ley rige hasta el 31 de diciembre de 2010. Esta Ley se promulgó durante el gobierno del Presidente Alan García Perez, siendo presidente del Congreso Javier Velásquez Quesquén, en el año 2009.

domingo, 10 de mayo de 2015

EDUCACIÓN, CAPITAL SOCIAL Y FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

Miguel Zúñiga.- Estaba buscando una respuesta -de las más importantes- a la pregunta cómo mejorar nuestros resultados en salud, una de ella es la educación. La otra quisiera mencionarlo en el contexto sobre cobertura universal de salud -que propone la OMS- como una de las formas de mejorar la salud de las personas "Para crear una cobertura sanitaria universal se requiere un cierto grado de solidaridad social, puesto que cualquier sistema eficaz de protección financiera para toda la población se basa en la disposición de los "ricos" para subvencionar a los "pobres", y la de los sanos para subvencionar a los enfermos". La tercera -sobre la cual podemos tener más control- es el financiamiento.

El ultimo Informe sobre la salud en el mundo 2010: Financiación para la cobertura universal (Ver Informe sobre la salud en el mundo 2010), pone en el centro del debate la prestación de servicios de salud desde el punto de vista del financiamiento, describe cómo los países están respondiendo a las necesidades de salud,  y propone algunas alternativas para mejorar el acceso a servicios de salud, desde la situación de cada país.



Fija posición en la cobertura universal de la salud. Mas allá de reconocer que hay muchas maneras de promover y proteger la salud, y que algunas de ellas se encuentran fuera de los limites del sector socio-económico de la salud, en la que destaca los planteamiento de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud "Las circunstancias en que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen influyen en gran medida en la manera en que la gente vive y muere", y donde también destaca que "La educación  la vivienda, la alimentación y el empleo, todos ellos, tienen un impacto en la salud. Corregir las desigualdades en estos aspectos disminuirá las desigualdades que se producen en la sanidad", señala que el acceso oportuno a los servicios de salud es crítico para lograr estos objetivos, y esto no se puede conseguir si no se tienen un sistema de financiamiento de salud que funcione correctamente.

El informe hace mención a la resolución WHA58.33 de la Asamblea Mundial de la Salud del 2005 (VerInforme WHA58.33), sobre financiación sostenible, cobertura universal y seguro social de enfermedad, donde se insta a los Estados miembros a conducir sus sistemas de salud hacia la cobertura universal: 

1) A que velen por que los sistemas de financiación de la salud prevean un método de pago anticipado de las contribuciones para la atención de salud, con objeto de repartir el riesgo y evitar que incurran en gastos sanitarios desastrosos (se considera catástrofe financiera cuando ésta sobrepasa el 40% del ingreso familiar después de atender las necesidades básicas) o caigan en la pobreza por haber requerido atención de salud.
...
4) A que introduzcan en sus planes la transición a la cobertura universal de sus ciudadanos...
5) A que se reconozcan que al gestionar la transición a la cobertura universal sera preciso formular las distintas opciones teniendo en cuenta la situación...de cada país.
...

Expone 3 puntos fundamentales de la financiación sanitaria: 1) Recaudar suficiente dinero destinado a la salud, 2) Eliminar las barreras económicas y reducir los riesgos financieros  y 3) Aprovechar mejor los recursos disponibles. Una forma de explicar un modelo de sistema de financiamiento se resumen en tres preguntas secuenciales las cuales nos permite dar una mirada integral, dejando atrás modelos de financiamiento más simples como los basados en los impuestos (Beveridge) o los de seguridad social (Bismarck). La primera pregunta responde cómo se recaudan ingresos para pagar los gastos del sistema de salud, la segunda cómo se mancomunan estos ingresos para garantizar que lo recaudado cubra los riesgos financieros de tener que pagar por los servicios de salud (soportado por uno o varios tipos de fondos), y  la tercera cómo se compran los servicios de salud que puede resultar de asignaciones de créditos presupuestales del Estado a los prestadores de salud, una "agencia de compras" que compre los servicios de salud como titular de una población beneficiaria (a través de fondos), de personas que pagan directamente (gasto de bolsillo), o mixtas.

También, en ese sentido, USAID presenta una publicación sobre el financiamiento del aseguramiento universal (Ver Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud: experiencias internacionales y elementos de decisión para el Perú) donde desarrolla una explicación de la función de financiamiento de la salud en base a los mismos planteamientos que la OMS:

1) La recaudación: Esta se refiere a las fuentes de financiamiento, es decir, de dónde proviene los ingresos para financiar el gasto en salud; existen varias modalidad para recaudar:   la recaudación tributaria, la contribución de los empleadores o empleados para la seguridad social, las contribuciones voluntarias para un seguro privado, el gasto de bolsillo al requerir un servicio de salud, donaciones, etc.

2) La mancomunación: La OMS define la mancomunación como "la acumulación y administración de los ingresos en un fondo común, de tal forma que el riesgo de tener que pagar la atención sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo y no lo corra cada contribuyente individual". Sin embargo la sola formación de un fondo no garantiza la mancomunación; ejemplos de sobra en el Perú, cuando vemos que los fondos que administra los subsistemas Ministerio de Salud, Defensa e Interior, EsSalud, etc. no establecerían ningún mecanismo de administración del riesgo de su población beneficiaria.

Mecanismos de pago-comportamiento del proveedor.
Informe sobre la salud en el Mundo 2000. 
3) La compra de servicios: Esta relacionada con la decisiones de qué comprar, a quién comprar y cómo comprar. La pregunta más interesante en el Perú es el cómo comprar.  El cómo comprar se relaciona a los mecanismos de pago al proveedor (prestador de servicios de salud) y, a su vez, influye en el comportamiento del proveedor, incluso el de la demanda; ésta se plantea con el propósito de lograr 4 objetivos: 1) Prevención de problemas de salud, 2) Prestación de servicios de salud, 3) Respuesta a las expectativas de los usuarios, y 4) Contención de costos. 

Gasto en Salud como porcentaje del PBI por región.
Fuente: Datos Banco Mundial 2010.
Empezamos a cuestionar las preguntas, insinuaciones y aseveraciones "tradicionales" acerca de cuánto presupuesto se le ha asignado al sector salud o cuánto ha sido el gasto en salud como porcentaje del PBI o del PBI per cápita. Esto suena trivial cuando profundizamos en la eficiencia del sistema de financiamiento en salud, por ejemplo: los países de la OCDE  tienen el 18% de la población mundial pero tienen el 86% del gasto en salud mundial (para el 2010, el gasto en salud mundial fue estimado en 5,3 billones de dólares americanos. Fuente OMS), además los países de la OCDE tienen un gasto en salud per cápita de aprox. 4000, mientras que Tailandia 136 con un gasto del 3,7% del PBI y Perú 400 con un gasto de 4,6% del PBI; si sólo juzgaríamos su sistema de financiamiento por cuanto se recauda o cuanto se gasta caeríamos en la trampa de siempre, un sistema de financiamiento no solo se define por el cuanto recauda sino también por el cómo recauda, no sólo por el cuanto gasta sino cómo compra, y además cómo mancomuna lo recaudado.
Gasto en Salud como porcentaje del PBI por región.
Fuente: Datos Banco Mundial 2010. OMS.
También podemos evaluar los sistemas de financiamiento de la salud en cuanto a su efectividad, qué impacto o resultados genera. Podríamos comparar cualquier indicador sanitario con el gasto en salud como porcentaje del PBI de EEUU de 17,89% versus el de Perú de 5,08%, etc. Cómo podemos colegir, a pesar que todos estos países están avanzando hacia el aseguramiento universal, cada uno ha tomado un camino de acuerdo al contexto político, social o económico en que se encuentre, muchos lo hacen desde diferentes "combinaciones" entre la recaudación, la mancomunación o la compra, resultando en diversos grados de avance.

Si nos introducimos en la composición del gasto, un aspecto sumamente importante es el pago directo que se realiza en los sistemas de financiamiento de la salud, tiene consecuencias negativas ya que actúa como factor disuasivo para la utilización de los servicios de salud. Estos pagos pueden ser recaudados directamente por los prestadores a través de los honorarios del personal de salud por llevar a cabo alguna atención de salud, o pueden ser recaudados por las administraciones públicas, los organismos no gubernamentales, las organizaciones religiosas o los privados, etc. También, en sistemas con modelos de aseguramiento de la salud, los pagos directos son aquellos gastos que se comparten con los asegurados como los deducibles, los co-seguros y los co-pagos, todos ellos constituyen gastos de "bolsillo". "Estos desembolsos no solo disuaden a la gente de usar los servicios sanitarios y generan estrés financiero; sino que también hacen que los recursos se utilicen de forma injusta e ineficiente  Se fomenta el uso excesivo en aquellas personas que pueden pagarlos y la infra-utilización en quienes no lo pueden hacer".


Deberíamos poder diagnosticar en qué parte del camino estamos, para ello la cobertura universal tiene dos puntos clave: 1) El acceso financiero a los servicios esenciales, lo cual impacta en la posibilidad que tienen las personas de utilizar los servicios de salud necesarios para mantener o recuperar su salud, pero no solo en términos de cobertura sino también en calidad,  2) La ampliación de la protección contra los riesgos financieros de las personas que los usan, referido principalmente a las coberturas de los planes de beneficios o aquellos que van mas allá de la protección del gasto por los servicios de salud, como los de desempleo  por maternidad o enfermedad, etc.

Informe mundial de la salud 2010. OMS
Tomar las decisiones correctas hace necesario reconocer que no existe una receta única para todos los países. Se tiene que evaluar el contexto en el que se esta y a partir de allí empezar a "jugar" para  avanzar con equilibrio entre tres opciones: ampliar a los que no están cubiertos, incluir otros servicios, o reducir el costo directo. El informe señala que es un reto, ya que los fondos son escasos, -agregaría que las capacidades también lo son- y las demandas sociales en salud son mayores. Fácilmente podemos identificar en el caso de Perú, partiendo de un sistema de salud fraccionado y segmentado, existen muchas "realidades" y caminos, y cada uno de ellos implica diferentes prioridades en alguna de las tres dimensiones y grados de avance hacia la cobertura universal.

LA PROMESA DE LA SEGURIDAD HUMANA

Miguel Armando.- Hace unas semanas en el Perú se llevó a cabo una simposio sobre Salud y Seguridad Humana en las Américas, el cual fue, a nivel practico, un llamado de atención para la articulación de los actores y la coordinación de las acciones públicas de los niveles de gobierno, sectores socioeconómicos, agentes públicos y  privados, y la sociedad, con base en políticas de protección social (de arriba a abajo) y de empoderamiento ciudadano (de abajo a arriba), y que tiene en el centro de su acción la vida de las personas (Ver "Seguridad Humana: implicaciones para la salud").


La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha tratado de incorporar este concepto en la practica política de sus Estados miembros, a través de acciones como el Informe anual 2010 de la directora de la OPS titulado  "Promoción de la salud, el bienestar y la seguridad humana" (Ver Informe anual 2010 "Promoción de la salud, el bienestar y la seguridad humana") y, consolidado en el mismo año, en la 62 sesión del Comité Regional del 50 Consejo Directivo de la OPS cuando aprueba la Resolución  CD50.T16 en la que insta a los Estados miembros a considerar cómo integrar el concepto de seguridad humana en sus planes nacionales de salud (Ver Resolución CD50.R16 "Salud, seguridad humana y bienestar") y en el año 2012, en la 66 Asamblea General de las Naciones Unidas (NU) el secretario general de las Naciones Unidas explicó que "la seguridad humana es un marco normativo de carácter dinámico y practico para abordar las amenazas generalizadas e intersectoriales de manera coherente e integral a través de una mayor colaboración entre los gobiernos, las organizaciones internacionales y regionales, la sociedad civil y los agentes de base comunitaria" (VerSixty-sixth session - General Assembly).

Sin embargo antecedentes más fundacionales lo encontramos en el año 1994 en el Informe anual de desarrollo humano 1994 "Cap. 2 Nuevas dimensiones para la seguridad humana" del PNUD (Ver Cap. 2 - "Nuevas dimensiones...") donde expone la necesidad de transitar a un nuevo paradigma de seguridad, lo cual tiene una estrecha relación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio, cuando en la misma Cumbre del Milenio se aprobó la creación de la Comisión de Seguridad Humana y la Comisión Internacional sobre intervención y soberanía de los Estados (Rojas-FLACSO, 2012).

La Seguridad Humana fue definida por las Naciones Unidas  a través del documento final de la Cumbre Mundial del año 2005: "subrayamos el derecho de las personas a vivir en libertad y dignidad, alejados de la pobreza y la desesperación  Reconocemos que todas las personas, en particular las que son vulnerables, tienen derecho a vivir libres de temores y carencias (y a la dignidad), a disponer de iguales oportunidades para disfrutar de todos sus derechos y a desarrollar plenamente a su potencial desarrollo".

Este enfoque se guía por principios centrados en las personas, integrales, multisectoriales, dependientes del contexto y en la prevención, y requiere un marco de acciones que contengan medidas de protección social como de empoderamiento ciudadano. Su objetivo fundamental es la seguridad de los individuos y las comunidades frente a situaciones o amenzas criticas y generalizadas en siete dimensiones: 1) económica  2) alimentaria, 3) salud, 4) ambiental, 5) integridad física, 6) comunitaria y 7) política.

La Seguridad Humana tiene como objetivos proteger y garantizar tres libertades esenciales para las personas, familias y comunidades: 1) la libertad de vivir sin temor (necesidades de seguridad), 2) la libertad de vivir sin carencia (necesidades fisiológicas  y, 3) la libertad para vivir con dignidad (necesidades de afiliación, reconocimiento y autorrealización), con lo cual liga las acciones de salud a todos los aspectos de la libertad y la realización humana. Hemos tratado de ligar estas libertades a las necesidades humanas propuesta por Abraham Maslow en su libro "A Theory of Human Motivation" (Maslow, 1943) para dar forma a una corriente de pensamiento que explica que las necesidades humanas son limitadas, lo que es ilimitado son los medios para satisfacerla (desarrollada por Manfred Max-Neef, con colaboración de Antonio Elizalde y Matín Hopenhayn, (Ver "Desarrollo a escala humana") señala que se tiende a confundir las necesidades humanas como infinitas y en constante cambio...y no se hace la diferencia entre lo que son las necesidades y lo que son los satisfactores de esas necesidades);  aunque no necesariamente estos objetivos y necesidades se corresponden enteramente porque algunas necesidades son complementarias para uno y otro objetivo.

La Commission on Human Security creada en el año 2001, conducida por Sadako Ogata y Amartya Sen, presentó en el año 2003 el Reporte final: "Seguridad humana hoy" (Ver  "Seguridad Humana Hoy"), definió el objetivo de la seguridad humana como "el proteger el núcleo vital de todas las vidas humanas de las amenazas criticas y generalizadas, de un modo compatible con la realización a largo plazo de las personas". La OPS recoge estos conceptos y los liga a la salud pública a través de su complementariedad y sinergia con las acciones que realiza: "la enfermedad, la discapacidad y la muerte evitable son amenazas críticas generalizadas para la seguridad humana". Considera la salud pública como una herramienta de entrada para los enfoques de seguridad humana por el énfasis que ponen en las estrategias de protección y de empoderamiento, este último entendido como la participación proactiva de la comunidad y la sociedad articulada con los demás actores institucionales y estatales.

La salud pública concebida como una acción colectiva del Estado y la sociedad civil para proteger y mejorar la salud de los individuos y las comunidades, forma parte integrante de las acciones para la seguridad humana. De manera similar al enfoque de seguridad humana,  se orienta a atacar la raíz de las causas de los problemas de salud, complementando el enfoque de determinantes sociales de la salud, a nivel individual, familiar, comunitario y social. Atacar las causas en estos 4 niveles implica no solo actuar desde lo nacional sino también desde lo subnacional, y por qué no, desde lo local. Por ello también la iniciativa de  la "Salud publica en las Américas" debe considerar como propósito mejorar la practica de la salud pública otros ámbitos menores que lo subnacional, ya que en la actualidad, las autoridades sanitarias están en otros espacios territoriales menores, o la incidencia de otras autoridades, no necesariamente sanitarias, tienen importantes efectos en la salud de las personas. 

Reconoce que las bases de las acciones de salud pública se basan en un enfoque multidisciplinario e integrador de otros sectores y en diferentes etapas de diversos procesos promoción, prevención, atención y rehabilitación) -agregaría niveles de gobierno, y la participación y el empoderamiento de los individuos y comunidades -agregaría familias-. Lo anterior concuerda con lo que definido en la iniciativa "Salud Publica en las Américas" donde señala que "no se aproxima a la salud publica en cuanto disciplina académica sino en cuanto a practica social interdisciplinaria", ya que en ésta intervienen sectores como educación, trabajo, agricultura, medio ambiente, comercio, economía, etc.", y además "De acuerdo con este enfoque, la salud publica no es concebida como sinónimo de responsabilidad del Estado en salud, ya que el trabajo en esta área se extiende mas allá de las tareas propias del Estado y no comprende todo lo que el Estado puede y debe hacer en el campo de la salud", y aunque no necesariamente este de acuerdo con tan confusa y polémica declaración, ya que la salud pública es responsabilidad primaria del Estado -al menos en el Perú y hasta ahora-, rescato que reconoce que hay otros actores ( "lo privado" y "lo social") que están interviniendo en los resultados de la salud pública, por ello llama a la responsabilidad que éstos deben tener en el campo de la salud.

Finalmente reconoce la promoción de la salud como la estrategia clave de la salud publica para la seguridad humana, el cual procura lograr mejoras en salud fortaleciendo las capacidades de los individuos, familias y comunidades, la prestación de servicios de salud,  las acciones de protección social frente a las vulnerabilidades que puedan tener las personas, la funciones de rectoría de la salud pública, y la identificación  el análisis y la aplicación de las sinergias (Ver videoSeguridadHumana).

El concepto de seguridad humana ha tomado casi 18 años en entrar a la agenda de salud en nuestro país, ¿cuánto podría tomar entenderla, adaptarla y aplicarla? Sin embargo hay una experiencia  previa en nuestro país a escala subnacional en Apurímac y Ayacucho, conducida por la OPS/OMS, UNFPA y UNICEF, entre el año 2007 y 2009, en el proyecto "La única oportunidad: seguridad humana para el desarrollo de las mujeres y niños del Perú" (Ver Informe "La última oportunidad..."), donde concluyen entre otras recomendaciones, la necesidad de una coordinación central sobre todo en el terreno donde se ejecutan las acciones y se dialoga y trabaja con los actores locales.  Como diría Confucio "Si ya sabes lo que tienes que hacer y no lo haces entonces estas peor que antes". 

LOS POBRES NO EXISTEN

Miguel Zúñiga.- ¿Por qué aceptar todavía algunas definiciones que limitan nuestra humanidad?, ¿por qué no buscar el contar nuestras propias historias a partir de un conocimiento más amplio de la realidad? Para hacerlo, tomaremos como base una publicación de Javier Iguíñiz "Desarrollo, libertad y liberación", y a partir de allí iremos profundizando, cuestionando y construyendo algunos conceptos.

En este libro, Javier Iguíñiz, nos habla sobre un tema que comúnmente manejamos y, hasta cierto momento, dominamos: el desarrollo, y esto lo liga a la vida y la libertad, hasta que uno y otro llegan a incluirse. La libertad redefine la vida y la pobreza -diría las pobrezas-, "fuentes de privación de libertades", restringen la libertad. Allí es donde nos plantea un cambio en el debate, quizá nos quiera decir lo que Mateo dijo: "el que tiene oídos para oír, oiga".

Resalta los planteamientos de Amartya Sen, quien en "El desarrollo como libertad" (Ver "Desarrollo como Libertad") explica conceptos claves: 1) "El desarrollo puede concebirse como un proceso de expansión de las libertades reales de que disfrutan los individuos", 2) La necesidad de centrar la mirada en el individuo, y 3) A no confundir fines con medios. Amartya Sen reflexiona que lo que el desarrollo debe promover son las libertades, los fines del desarrollo, lo cual lleva a poner en el centro del debate a las personas, y no en los medios, pero sí en que estos factores (económicos, políticos, sociales, etc.) contribuyen a expandir éstas libertades, e implícitamente señala al desarrollo como el proceso de liberación; dice claramente cuáles son las fuentes de privación de libertades, tan rutinarios en nuestro día a día, desde lo más complejo como la pobreza, y otras tan "inocentes" como la falta de servicios, de programas epidemiológicos, de sistemas organizados de salud o de educación o de instituciones eficaces para el mantenimiento de la paz y el orden locales (Sen, 1999).


También resalta los planteamientos de Gustavo Gutiérrez cuando señala que se busca poner el desarrollo en una visión histórica en la que la humanidad asume su propio destino, y que designa con el término de liberación, y explica a ésta como "la liberación de todo aquellos que limita o impide al hombre la realización de sí mismo, de todo aquello que traba el acceso o el ejercicio de su libertad" (Gutiérrez, 1971). Javier Iguíñiz hace aquí un análisis de esta relación: la libertad como fines y la liberación como medios, "el ejercicio de la libertad incluye el esfuerzo por conquistar niveles más altos de libertad, esto es, liberarse. Y liberarse tiene por objetivo la libertad".

Uno de los cuestionamientos que resulta necesario hacer es por qué tenemos que seguir utilizando en nuestra cotidianidad la palabra pobre? En la actualidad, este uso ha llegado al extremo de convertir la palabra pobre no sólo como un adjetivo, como señala la Real Academia Española (RAE), sino, además, como sujeto, como si pobre fuera una clase de persona que intrínsecamente es pobre o como si su única característica es ser pobre o que bastara ésta para describirla por completo. Nuestra sociedad se ha encargado de construir "lo pobre", de darle forma, de moldearlo. Quizá no sea mejor hablar de "lo pobre", sino de "lo -empobrecido".  Las personas no son pobres, han sido empobrecidas. 

Esta propuesta no es nueva, Helio Gallardo, en su relato sobre "Imaginarios sobre el pobre en América Latina" (Ver "Imaginarios sobre el pobre en América Latina..."), señala que "a veces, estos imaginarios sostienen una mirada compasiva sobre el pobre....La mayor parte de estas sensibilidades construye al pobre precisamente como una condición o carácter: se es pobre como se es perro o maleza", por ello también  tiene la necesidad, a efectos analíticos, de distinguir entre el pobre como estado y el empobrecido: "Empobrecido designa, en cambio, no sólo el efecto, sino los procesos mediante los cuales se constituye al pobre" (Gallardo, 2002). Tal como para la época, según describe Gustavo Gutiérrez en "Teología de la liberación" (Gutiérrez, 1988), se considera al pobre: "El término pobre encierra una realidad compleja, Tal vez la mejor aproximación a ella consiste en decir que pobre es el insignificante, aquel que no es relevante para la sociedad y cuyos derechos más elementales a la vida, a la libertad y la justicia son violados permanentemente".

Según relata Javier Iguíñiz, Amartya Sen ve la pobreza desde lo que ella significa para la libertad de las personas: "en esta perspectiva, la pobreza de una vida no reside solamente en el estado de pobreza en que la persona vive, pero también en la falta de reales oportunidades -dadas por las restricciones sociales y también por las circunstancias personales- para escoger otros tipos de vida. La pobreza es, pues, en última instancia una cuestión de privación de capacidades".  También, Gustavo Gutiérrez, en "Densidad del presente" (Gutiérrez, 1996), señala que "El pobre no sólo tiene carencias, sino también posee posibilidades y capacidades para cambiar su situación. Pobre en este caso es tanto el individuo como la nación. Esto exige la creación de condiciones apropiadas para el ejercicio de estas habilidades", aunque persiste en la personificación de lo pobre, lo reconoce como sujeto con otras características, como sujeto que posee capacidades. Además, nuevamente, deja explícito que esta situación es construida socialmente, lo cual  había mencionado en "La fuerza histórica de los pobres" (Gutiérrez, 1979): "Pero el pobre no existe como un hecho fatal, su existencia no es neutra políticamente, ni inocente éticamente. El pobre es el subproducto del sistema en que vivimos y del que somos responsable".

Finalmente, Javier Iguíniz, resalta los conceptos más importantes y coincidentes en Amartya Sen y Gustavo Gutiérrez: "la vida como criterio principal de evaluación de lo que es el desarrollo", ambos"ponen la vida de las personas en el centro del problema social".  Además,  señala que sus propuestas tienen una triple entrada común: "1) el hecho de que la vida del pobre es cercenada prematuramente, 2) recogen del mundo moderno una concepción de lo que es vivir en la que la libertad respecto de las restricciones que imponen las "circunstancias" es fundamental, 3) se asocia lo anterior con una manera de entender la razón de vivir que va más allá de la posesión de cosas, y que la sitúa en el plano de los valores y en el de la apertura de las opciones de vida".

La pobreza es construida. Las condiciones de pobreza  son los que limitan a una persona decidir el rumbo de su vida. La pobreza definida como acceso a los bienes y servicios es limitada, sin embargo aún bajo esta definición tan restringida,  ningún bien que sea necesario para satisfacer las necesidades básicas, sobre todo aquellos que son privados, deberían ser tan elevados en competitividad o precio que sean imposible que cualquier persona puede llegar a ellos, por medio de sus capacidades.

Les dejo el video de la conferencia para TED.com por Chimamanda Ngozi Adichie, una  escritora nigeriana que nos cuenta el peligro de una sola historia.


En agradecimiento a una compañera mexicana que me dio la motivación de escribir nuestras reflexiones y de pensar que es posible eliminar la palabra pobre del diccionario de la RAE, o cuando menos de nuestro imaginario de lo pobre como sujeto.

La RAE considera pobre como adjetivos de 1) necesitado, que no tienen lo necesario para vivir, 2) escaso insuficiente, 3) humilde, de poco valor o entidad, 4) infeliz, desdichado y triste, 5) pacífico, quieto y de buen genio e intención, 6) corto de ánimo y espíritu.

GENERANDO INEFICIENCIA Y DESINCENTIVOS EN EL SISTEMA DE SALUD

Miguel Armando.-  Primera parte de un relato crítico de la financiación de los sistemas de salud en el ámbito de la microeconomía.

El informe sobre la salud en el mundo 2006: Colaboremos por la salud (Ver Capítulo 4 Potenciar al máximo el personal sanitario existente), señala como determinante del desempeño de los trabajadores sanitarios las relacionadas con el trabajo (descripciones del puesto de trabajo, normas y códigos deontológicos, adaptación de las capacidades a las tareas y supervisión), las relacionadas con el sistema de apoyo (remuneración, información y comunicación  e infraestructura y suministros), y el entorno laboral favorable (aprendizaje permanente, gestión de equipos, responsabilidad con rendición de cuentas).  
Una estrategia -quizá la principal-  mencionada de entre todas las anteriores parece ser "garantizar una remuneración adecuada". En ella señalan que tres aspectos de la remuneración influyen en el comportamiento de los trabajadores sanitarios: el nivel y la regularidad del salario, la forma en que se paga a las personas, y los incentivos. "Se debe remunerar razonablemente a los trabajadores sanitarios por la labor que realizan...las remuneraciones bajas y la impresión de que existen diferencias injustas menoscaban la productividad y el desempeño". 


Un nivel de remuneración que se ajuste a las necesidades de las personas es justo. Incrementar el nivel de remuneración del personal de salud es justo, pero de eso no me referiré ahora, sino quizá de algo más estructural que resulta un factor clave en el desempeño, me refiero a la forma de pagar a las personas. El mismo informe señala que "...la forma de pagar a las personas influye mucho en el servicio que estas dispensan. A los trabajadores sanitarios y a los establecimientos se los puede remunerar de muy diversas formas...Los sistemas de pago óptimos inducen a los proveedores a dispensar un tratamiento eficaz y de alta calidad, al tiempo que promueven una asignación racional de los recursos".

El informe sobre sobre la salud en el mundo 2010: La financiación de los sistemas de salud (Ver Capítulo 4 Más salud por más dinero), señala que existen actuaciones especificas para mejorar la eficiencia del sistema de salud, y una de ellas son los incentivos   inherentes a los distintos modelos de financiación que pueden promover la eficiencia o ponerla en peligro. "Uno de los factores importantes es la forma en que se paga al personal sanitario. Los mecanismos de pago de los hospitales y centros de salud, y los trabajadores sanitarios que hacen que funcionen  varían considerablemente entre los sistemas y muchos ofrecen incentivos para evitar la ineficiencia".

La financiación de los sistemas de salud pueden asumir tres dimensiones: el financiamiento sectorial, el financiamiento de la provisión de los servicios de salud y la remuneración de los trabajadores sanitarios. Cuando hablamos de los dos últimos estamos  entrando en el ámbito de la micro-economía.

Los mecanismos de pago es la forma en que se organiza la compensación económica que recibe un prestador sanitario por la prestación de sus servicios a un paciente o un grupo de pacientes y son importantes para la eficiencia del sistema de salud. Las formulas de pago e incentivos con capaces de mejorar el desempeño en los trabajadores sanitarios. De éstos depende las decisiones sobre el gasto en salud o el nivel de producción de los servicios de salud, y también de la calidad de los mismos.

Existen tres atributos para determinar los mecanismos de pago: 
  1. La dimensión temporal determinara si el pago se fija  o ejecuta antes o después de la prestación del servicio; 
  2. La unidad de pago es una medida de los insumos, productos intermedios o finales entregados. Se distinguen por el grado de agregación de los servicios de salud contratados (unidad de precio global o desagregado). Determina el tipo de incentivo que el financiador emite al prestador. 
  3. Los riesgos financieros es la probabilidad que los egresos superen a los ingresos. Se distinguen por el establecimiento de una sola tarifa o varias tarifas diferenciadas. Todos los actores tienen riesgo financiero (financiadores y prestadores).

El caso especifico del pago a los médicos en el Perú, en la administración publica, la normatividad peruana tienen las siguientes medidas que pueden explicar el desempeño en los servicios de salud:
  • La Ley de bases de la carrera administrativa: DL 276 (1984), en su Artículo 43 señala que "Estructura de remuneración.- La remuneración de los funcionarios y servidores públicos estará constituida por el haber básico, las bonificaciones y los beneficios. El haber básico se fija, para los funcionarios, de acuerdo a cada cargo, y para los servidores de acuerdo a cada nivel de Carrera. En uno y otro caso el haber básico es el mismo para cada cargo y para cada nivel, según corresponda. Las bonificaciones son: la personal, que corresponde a la antigüedad en el servicio computadas por quinquenios; la familiar, que corresponde a las cargas familiares; y la diferencial, que no podrá ser superior al porcentaje que con carácter único y uniforme para todo el Sector Público se regulará anualmente. Los beneficios son lo establecidos por las Leyes y el Reglamento, y son uniformes para toda la Administración Pública".
  • La Ley marco del empleo publico: Ley 28175 (2005), en su numeral 7 del Articulo IV  Principios que rigen el empleo publico señala que "el principio del merito y la capacidad. el ingreso, la permanencia y las mejoras remunerativas de condiciones de trabajo y ascensos en el empleo publico se fundamentan en el merito y capacidad de los postulantes y del personal de la administración publica. Para los ascensos se considera ademas el tiempo de servicio". En su Artículo 13 señala que  "Retribución del desempeño laboral El desempeño del empleo público se retribuye de acuerdo a un sistema de evaluación con equidad y justicia teniendo en cuenta como mínimo los siguientes criterios: a) Universalidad, b) Base técnica, c) Competencia laboral". En su Artículo 17 señala que  "Programas de bienestar social La administración pública a través de sus entidades deberá diseñar y establecer políticas para implementar de modo progresivo programas de bienestar social e incentivos dirigidos a los empleados y su familia".
  • La Ley del trabajo medico: DL 559 (1990), en su articulo 9 señala que "La Jornada asistencial del médico cirujano es de 6 horas diarias ininterrumpidas o su equivalente semanal de 36 horas o mensual de 150 horas. En esta jornada está comprendido el trabajo de guardia. Cuando la jornada laboral supere las 150 horas mensuales, el excedente se considera como guardia extraordinaria".
  • El Reglamento de la ley de trabajo medico DS 024-2001-SA (2001), e su articulo 53 señala que El empleador establecerá a favor de los médico-cirujanos de su establecimiento programas de bienestar o incentivos de conformidad con lo establecido en el Reglamento del Decreto Legislativo Nº 276.
  • En el DU 032-2002 se crea el concepto de incentivo denominado Asignación Extraordinaria por trabajo asistencial (AETA), sin carácter remunerativo, pensionable y sin que sirva de base para el calculo para la compensación por tiempo de servicios o para ningún otro beneficio; la RM 223-2003-SA/DM se aprueba la directiva sobre normas para la asignación de incentivos laborales y la AETA en el pliego 011-Ministerio de Salud que condiciona que para la percepción de los incentivos, el personal debe laborar 1 hora adicional a la jornada legal de trabajo en forma efectiva con un tope de 22 al mes; la Ley 28700 señala que en el caso de los médicos cirujanos, se incorporan 300 soles equivalentes de 10 AETAs, y se fija las AETAs hasta un tope máximo de 12 horas al mes; con RM 136-2012/MINSA se modifica el numeral 6.1 de la directiva aprobada por RM 223-2003-SA/DM, señala que "...para la percepción de cualquier incentivo, con excepción del que se otorga por CAFAE, el personal deberá laborar la jornada de trabajo, debiéndose precisar que el personal medico, el personal profesional de la salud no medico y personal categorizado asistencial y administrativo deberán cumplir los indicadores aprobados para este fin, dejándose a criterio y responsabilidad del titular de la Unidad Ejecutora, la regulación del mismo por área, servicio, departamento o centro de trabajo..."


En base a lo anterior podemos ir conjeturando algunas hipótesis en base al momento en que se determina el pago, la unida de medida para el pago, y quien asume el riesgo: pago prospectivo, las horas disponibles, el financiador, respectivamente. También podemos percibir cuál es el significado de "incentivo" en nuestro sistema, o de qué manera es valorado  o no, como un generador de mejora del desempeño (lo que debería ser).

En la siguiente publicación discutiremos en forma comparativa con otros sistemas con mecanismos de pago diferentes, así como las ventajas y desventajas de nuestros sistema bajo el mecanismo de pago a médicos actual, es decir, pago por por salarios u horas disponibles para el empleador.

¿ESTAMOS CREANDO VALOR PÚBLICO EN NUESTRAS ORGANIZACIONES?

Miguel Zúñiga.- La creación de valor público es responsabilidad del Estado y ésta se da a través de los servicios que prestan a los ciudadanos, en forma de leyes, regulaciones, presupuestos, políticas, programas, proyectos, entre otros.

Por otro lado, bajo el marco de las repúblicas democráticas, debemos reflexionar sobre qué entendemos por democracia, para que -a partir de allí- podamos profundizar en lo que significa el valor público en nuestras sociedades. En un Estado de régimen democrático, el valor público es definido en ultima instancia por sus ciudadanos. Es la respuesta a la pregunta: ¿vivimos en democracia?...El valor público es definido por los ciudadanos, expresado a través de sus preferencias y reflejados a través de las decisiones de los políticos (Kelly y Muers, 2003).

El valor público, para que tenga un verdadero valor, no solo debe guiarse de la preferencia de los ciudadanos, sino que es tal cual si los ciudadanos están dispuestos a renunciar  a algo a cambio de aquello (Kelly y Muers, 2003). Por ejemplo, un sistema de salud bajo el principio de solidaridad tiene valor público si otra u otras personas están dispuestos a contribuir con un fondo mancomunado para financiar las intervenciones sanitarias, si no están dispuestos a renunciar a parte de su ingreso directo o indirecto, entonces para esta o estas personas, tiene un valor público limitado. Recuérdese entonces el concepto de costo de oportunidad muy ligado a lo expresado anteriormente.

La "regla general" las cosas que los ciudadanos otorgan valor público son los resultados, servicios y confianza.  Estos son los componentes del valor publico (Kelly y Muers, 2003).

El valor público también es materia de estudio y trabajo de los políticos. En el ámbito privado los gerentes deben generar ganancias para los dueños de la empresa para lo cual producen bienes y servicios que se puedan vender a los clientes y que permita obtener un margen de ganancia para la empresa (Gutierrez y Cortázar, 2004) ; en el ámbito publico, los gerentes tienen "problemas", ¿qué es lo que sus clientes, los ciudadanos, quieren comprar?

Estas cuestiones del valor público, uno de lo que introdujo su debate en el trabajo de los gerentes fue More en el "triángulo estratégico de Moore" donde señala que la creación de valor gira en torno a los recursos que se disponga en un contexto determinado y la imaginación (capacidades) gerencial. Define el éxito gerencial es lo que los gerentes deben aspirar en el desarrollo de sus tareas y que el cumplimiento de ellas permitan incrementar su valor para el público. Algunas de estas formas son: aumentar la eficiencia, la eficacia o la equidad en las misiones actualmente definidas, introducir programas que respondan a nuevas aspiraciones politias o satisfagan una nueva necesidad del entorno organizativo, hacer que las organizaciones públicas sean más capaces de identificar y responder a las aspiraciones de los ciudadanos, potenciar la imparcialidad con que las organizaciones públicas realizan sus cometidos, y redefinir la misión de la organización y reposicionarla en su entorno operativo y político de manera que sus antiguas capacidades puedan utilizarse de forma más responsable y efectiva (Moore, 1998).

D + IS SIN ORDENAMIENTO TERRITORIAL, ¿ES POSIBLE HACERLO EN FORMA SOSTENIDA?

Miguel Zúñiga. Lima, Perú.- En este artículo vamos a cuestionar nuestra forma de pensar el desarrollo desde el nivel macro. Como si no hubiera descentralización, el desarrollo pareciera haberse estancado en el pensamiento o acción del nivel central, entonces ¿estamos ante una delegación de poderes administrativos solamente?, es decir, ¿Desconcentración?.

El ordenamiento es un concepto que ha evolucionado desde los conceptos antiguos de demarcación territorial (primera mitad del siglo XIX), acondicionamiento territorial (segunda mitad del siglo XX), saneamiento territorial (siglo XX) y ordenamiento territorial (post Carta Europea de 1983). Tuvo sus orígenes en los problemas de la época, como el crecimiento espontaneo que traía como consecuencia las actividades socioeconómicas desvinculadas del medio, la ocupación desordenada y el comportamiento ambiental insostenible, lo cual tenía como efecto final el desequilibrio territorial y la degradación ambiental.
En esa evolución del pensamiento sobre “lo territorial”, el territorio no estaba siendo considerado solo como un espacio geográfico sino también como aquel territorio en el que se desarrollan un conjunto de relaciones sociales, culturales, económicas, políticas, etc.  Desde un enfoque de desarrollo, el cual fue impulsado por PNUD, “el territorio es visto no solamente como un recipiente pasivo de los recursos de una colectividad, sino como el conjunto organizado y complejo de sus potencialidades naturales, humanas e institucionales, y de los sistemas de asentamiento y localización poblacional…el territorio se constituye en un espacio en el que convergen y se enlazan los intereses, la identidad y cultura de una comunidad” (Galarza, 2002).

A partir de estas proposiciones iniciales, entiendo, hasta el momento, que el ordenamiento territorial es un proceso de planificación de las relaciones humanas a nivel territorial, que se orienta a lograr un equilibrio de estas relaciones sociales, culturales, económicas, políticas y todas las que se pudieran dar, tomando en cuenta el entorno natural y el entorno “construido”, y un ordenamiento sostenible de los usos de los recursos naturales. 

Otras concepciones sobre ordenamiento territorial se citan a continuación:

  • La carta europea de ordenación del territorio de 1983 interpreta el ordenamiento territorial como la proyección en el espacio de las políticas económicas, sociales, culturales y ambientales de una sociedad, y el sistema territorial, como el resultado de aquellas.
  • El PNUD propone que el ordenamiento territorial debería entenderse como un proceso planificado que tome como marco de referencia el desarrollo humano.
  • El Consejo Nacional del Ambiente de Perú, señala que el ordenamiento territorial es “un instrumento que forma parte de la política de Estado sobre el desarrollo sostenible. Es un proceso político, en la medida que involucra la toma de decisiones concertadas de los actores sociales, económicos, políticos y técnicos, para la ocupación ordenada y uso sostenible del territorio”.
  • Otros autores señalan: “El ordenamiento territorial es la parte de la planificación para la optimización de la eficiencia de los procesos de ocupación y uso del territorio, la distribución territorial del estado y el manejo geopolítico del país. Persigue la búsqueda de la racionalidad, la funcionalidad y la coherencia en la localización territorial de las actividades sociales, culturales, económicas y políticas” (Borja, 1996).
  • Y otros nos lo explican en palabras sencillas:
 
   
Dificultades para el ordenamiento territorial

Las dificultades que enfrenta el ordenamiento territorial van a depender del momento histórico de una región, de un país, o al interior de este. El marco normativo vigente, la corriente de pensamiento de los actores tecno-políticos y la sociedad en general, van a marcar el inicio y despliegue del ordenamiento territorial.

  • La falta de voluntad política para poner el tema en la agenda de gobierno.
  • El desconocimiento o la falta de pensamiento sistémico de los stakeholders para abordar la reducción o prevención de posibles problemas al interior de los territorios productos del crecimiento poblacional.
  • La ausencia de marco legal, leyes, reglamentos y normas de ordenamiento territorial que obliguen u orienten su implementación; o por el otro extremo, la presencia de demasiadas normas que propicia la confusión sobre lo que es, como debe hacerse y a donde apunta el ordenamiento territorial. 
¿Podemos reconocer otras dificultades para su implementación?

¿DÓNDE ESTÁ LA GOBERNABILIDAD?

Miguel Zúñiga.- Un enfoque distinto surge cuando se considera la gobernabilidad como un atributo de la sociedad. Algunos señalan  que se habla de la gobernabilidad de un país no de sus gobiernos y otros que un sistema social es gobernable cuando esta estructurado sociopolíticamente de modo tal que todos los actores se interrelacionan para tomar decisiones colectivas y resolver sus conflictos conforme a un sistema de reglas (llámese "Estado de derecho") y procedimientos formales e informales dentro del cual formulan sus expectativas y estrategias (acuérdese "El contrato social")".

Entonces, los desafíos pendientes están aún en 1) la institucionalización de todo ese sistema o conjunto de normas que permitan efectivizar el disfrute de la vida o lo que cada pueblo debe definir como bien común (institucionalización definida, según Huntington, como el proceso mediante el cual las organizaciones y procedimientos adquieren valor y estabilidad, se hacen aceptadas y reconocidas por los actores del sistema) , 2) profundizar en la democracia -poner en en discusión la calidad de la democracia que queremos-, 3) la mejora de la gobernanza o governance, entendida como la estructura institucional. 4) la transición hacia la construcción de una gobernabilidad democrática.

Una de las descripciones más polémicas acerca de la gobernabilidad nos la dan Crozier, Huntington y Watanaki, en el informe "The Crisis of Democracy" (Ver The crisis of democracy). Report on the governability og democracies to the Trilateral Commission" para la Comisión Trilateral, una organización privada creada por David Rockeffeler y fundada en 1973 por grupos de poder d EEUU, Europa Occidental y Japón. Uno de los "clubs" o sociedades secretas de los cuales nos habla Daniel Estulin (Scull and Bones, Council on foreign relations, Club Bilderberg). El informe concluye que en Europa Occidental, Japón y EEUU, las democracias estan pasando una "crisis de gobernabilidad", y que éstos problemas de gobernabilidad procedían de la brecha creciente entre las demandas sociales fragmentadas, lo que llamó "sobrecarga", y los gobiernos cada vez más faltos de recursos financieros, de autoridad y de marcos institucionales y de capacidades exigidas por el nuevo tipo de acción colectiva, como lo deja claro en el último parrafo de la introducción: "The demands on democratic government grow, while the capacity of democratic government stagnates".

Pero ahora no sólo se habla de gobernabilidad, sino también de ésta ligada a la democracia, la gobernabilidad democrática.

La democracia puede ser entendida de diversas formas, tanto que puede hacernos perder tiempo en tratar de entenderla que en hacerla en la realidad. Pero podemos dar una mirada rápida a algunos de éstos conceptos: 

La teoría clásica de la democracia, derivada de la teoría aristotélica de las tres formas de gobierno, descrita por autores como Rousseau, Payne, Stuar Mill, etc. entiende la democracia como aquella situación dentro de un marco de normas institucionalizadas o arreglo institucional para realizar ciertas decisiones políticas, bajo la búsqueda del bien común, que permiten al pueblo decidir por sí mismo, a través de la volonté générale, las cuestiones, mediante la elección de los individuos que lleven a cabo, en la práctica, su voluntad (adaptada de Schumpeter);

La democracia según el concepto minimalista o democracia electoral derivada de las apreciaciones de Schumpeter el cual hace una fuerte crítica del concepto clásico de democracia en la que niega la posibilidad de la volonté générale y del bien común. Define la democracia como el sistema para llegar a la toma de decisiones políticas en la que los individuos adquieren el poder para decidir por medio del esfuerzo colectivo por conquistar el voto popular. (véase Capitalismo, socialismo y democracia de Joseph Schumpeter).

La democracia según el concepto de poliarquía de Dahl, en la que además la democracia ha de satisfacer la participación efectiva, la igualdad del voto, la posibilidad de entendimiento informado, el ejercicio del control final sobre la agenda y la inclusión de adultos; y que para que ello se logre es requisito que haya un sistema institucional que este a cargo de representantes electos, que garantice las elecciones libres, limpias y frecuentes, que garantice la libertad de expresión que provea información alternativa, que permita la libertad y la autonomía asociativa, y que incluya en la ciudadanía a la totalidad de adultos.

Un concepto que proponemos es que la democracia no se reduzca a su condición de elección sino a sus resultados prácticos en la vida cotidiana de las personas, es decir, en sus condiciones de vida. Queda ejemplificado: ¿qué país, medido así, es más democrático, Cuba o los países de América Latina y el Caribe?