Miguel Zúñiga.- Revisamos los planteamientos conceptuales de Julio Frenk, Juan-Luis Londoño y Christopher Murray. Desde la publicación de Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina (BID, 1997) hasta la publicación Un marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud (OMS, 2000).
En pluralismo estructurado se mencionan las primeras delimitaciones de las funciones un sistema de salud, pero principalmente se enfoca a los modelos de sistema de salud en los países latinoamericanos. La situación actual se plantea desde la perspectiva del carácter dual de los retos de nuestros países al haber convergido mediante rápidas transformaciones sociales* a una "encrucijada" con problemas del pasado o "acumulados" (rezago epidemiologico, brechas en salud, inequidades; baja cobertura, baja calidad, ineficiencia, ineficacia, etc.) -como países subdesarrollados- y problemas propios de países desarrollados o "emergentes" (enfermedades no transmisibles, cambios en la demanda, presiones sociopolíticas; inseguridad financiera, insatisfacción de consumidores, expansión tecnológica, etc), que se analizan en dos componentes: a nivel poblacional e institucional.
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Los sistemas de salud tienen una visión dinámica: " un conjunto de relaciones estructuradas entre dos componentes: poblaciones e instituciones". A nivel de poblaciones éstos representan necesidades de salud que serán respondidad por los sistemas de salud, de tal forma que su respuesta se estructura a través de funciones básicas, las mismas que las instituciones tienen que realizar para satisfacer dichas necesidades. He aquí el modelo: un sistema estructurado que debe responder a las necesidades de salud de una poblacion determinada (dentro de un contexto sociosanitario especifico).
Un concepto importante es la salud a nivel de colectividades -y del cual el texto no trata- que esta reservada para la salud pública, y que ésta se debe entender más allá del dominio del sector público. Y en su concepción moderna Ashton, Seymour y Frenk identifican quizá la quinta función de todo sistema de salud: "la interacción con los demás sectores que tienen una influencia en la salud de las poblaciones".
Las otras demás funciones son la de producción generación de recursos, comprendiendo ésta a todas las instituciones proveedoras de los insumos necesarios para la producción de servicios de salud. El financiamiento y la prestación, como funciones "tradicionales", entendida la primera como la recolección de ingresos, mancomunación de fondos y compra de servicios, y la segunda como la transformación de insumos dentro de un proceso de producción en una estructura organizacional y que conduce a producir una serie de bienes y servicios. Y por último, la cuarta función: la "modulación" como un concepto más amplio que el de regulación, implica establecer, implantar y "controlar" las reglas del juego para el sistema de salud e imprimir una dirección estratégica.
La articulación como última función de un sistema de salud - dice Frenk- en muchos sistemas de salud se ve absorbida por la de financiamiento o la de prestación, por lo que se ha mantenido como una función "implícita". Aquí queda corto el concepto que se desarrolló posterior a su primera impresión, cuando menciona que las innovaciones en muchos sistemas de salud consiste en "explicitar la articulación y asignarla a entidades diferenciadas"...lo que respalda en el postulado de Chernichovsky cuando lo llama "organización y gerencia del consumo de atención", le da una impronta restringida al sector salud, cuando la acepción más integral implicaba la articulación no entre organizaciones del mismo sector salud sino con otros sectores donde realmente se puede hablar de salud pública. Quiza un ejemplo de cómo se emplea la malentendida función de articulación, es la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, que en realidad no realizaría esta función sino como parte de la función de modulación.
Voy a saltar todo el capítulo de Modelos de sistema de salud para ir al estudio de: Un marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud, escrita 3 años más tarde, donde deja más clara la posición de los autores sobre las funciones de los sistemas de salud y sus definiciones.
Aquí identifica las metas de los sistemas: la meta social, la capacidad de respuesta a las expectativas y la equidad de la contribución financiera, y una última denominada metas instrumentales, complementarias a las primeras.
Y también determina, para ese momento, las 4 funciones de todo sistema de salud: la financiación, la prestación de servicios, la rectoría y la generación de recursos. Nótese el término "Rectoría" y ya no "Modulación", y la desaparición de la función de "Articulación", no cambió en nada la definición de rectoría con respecto a la de modulación, pero se obvio la definición de articulación, que pasó a ser tan implícita que llegó a desaparecer.
Quedo con poco tiempo para seguir estudiando la evolución de las funciones de los sistemas que salud. Más aún la interesante evolución de las concepciones de sus definiciones. No he podido hacer, por ahora, más hincapié en los modelos, lo cual corresponderá a una segunda parte, pero podemos quedar en un espacio para la disertación, a partir de las funciones de los sistemas de salud, de cómo se estructuran los modelos de salud, y en el caso de Perú, como el actual modelo esta construido exactamente para producir los resultados que produce.
* Transformaciones sociales como la caída del Estado de Bienestar, la crisis del petróleo de la década de los 70, que condujo la introducción del New public management, la caída de los gobiernos militares en América Latina, el Consenso de Washington, las políticas neoliberales.
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