EDUCACIÓN, CAPITAL SOCIAL Y FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

Miguel Zúñiga.- Estaba buscando una respuesta -de las más importantes- a la pregunta cómo mejorar nuestros resultados en salud, una de ella es la educación. La otra quisiera mencionarlo en el contexto sobre cobertura universal de salud -que propone la OMS- como una de las formas de mejorar la salud de las personas "Para crear una cobertura sanitaria universal se requiere un cierto grado de solidaridad social, puesto que cualquier sistema eficaz de protección financiera para toda la población se basa en la disposición de los "ricos" para subvencionar a los "pobres", y la de los sanos para subvencionar a los enfermos". La tercera -sobre la cual podemos tener más control- es el financiamiento.

El ultimo Informe sobre la salud en el mundo 2010: Financiación para la cobertura universal (Ver Informe sobre la salud en el mundo 2010), pone en el centro del debate la prestación de servicios de salud desde el punto de vista del financiamiento, describe cómo los países están respondiendo a las necesidades de salud,  y propone algunas alternativas para mejorar el acceso a servicios de salud, desde la situación de cada país.



Fija posición en la cobertura universal de la salud. Mas allá de reconocer que hay muchas maneras de promover y proteger la salud, y que algunas de ellas se encuentran fuera de los limites del sector socio-económico de la salud, en la que destaca los planteamiento de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud "Las circunstancias en que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen influyen en gran medida en la manera en que la gente vive y muere", y donde también destaca que "La educación  la vivienda, la alimentación y el empleo, todos ellos, tienen un impacto en la salud. Corregir las desigualdades en estos aspectos disminuirá las desigualdades que se producen en la sanidad", señala que el acceso oportuno a los servicios de salud es crítico para lograr estos objetivos, y esto no se puede conseguir si no se tienen un sistema de financiamiento de salud que funcione correctamente.

El informe hace mención a la resolución WHA58.33 de la Asamblea Mundial de la Salud del 2005 (VerInforme WHA58.33), sobre financiación sostenible, cobertura universal y seguro social de enfermedad, donde se insta a los Estados miembros a conducir sus sistemas de salud hacia la cobertura universal: 

1) A que velen por que los sistemas de financiación de la salud prevean un método de pago anticipado de las contribuciones para la atención de salud, con objeto de repartir el riesgo y evitar que incurran en gastos sanitarios desastrosos (se considera catástrofe financiera cuando ésta sobrepasa el 40% del ingreso familiar después de atender las necesidades básicas) o caigan en la pobreza por haber requerido atención de salud.

...

4) A que introduzcan en sus planes la transición a la cobertura universal de sus ciudadanos...

5) A que se reconozcan que al gestionar la transición a la cobertura universal sera preciso formular las distintas opciones teniendo en cuenta la situación...de cada país.

...

Expone 3 puntos fundamentales de la financiación sanitaria: 1) Recaudar suficiente dinero destinado a la salud, 2) Eliminar las barreras económicas y reducir los riesgos financieros  y 3) Aprovechar mejor los recursos disponibles. Una forma de explicar un modelo de sistema de financiamiento se resumen en tres preguntas secuenciales las cuales nos permite dar una mirada integral, dejando atrás modelos de financiamiento más simples como los basados en los impuestos (Beveridge) o los de seguridad social (Bismarck). La primera pregunta responde cómo se recaudan ingresos para pagar los gastos del sistema de salud, la segunda cómo se mancomunan estos ingresos para garantizar que lo recaudado cubra los riesgos financieros de tener que pagar por los servicios de salud (soportado por uno o varios tipos de fondos), y  la tercera cómo se compran los servicios de salud que puede resultar de asignaciones de créditos presupuestales del Estado a los prestadores de salud, una "agencia de compras" que compre los servicios de salud como titular de una población beneficiaria (a través de fondos), de personas que pagan directamente (gasto de bolsillo), o mixtas.

También, en ese sentido, USAID presenta una publicación sobre el financiamiento del aseguramiento universal (Ver Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud: experiencias internacionales y elementos de decisión para el Perú) donde desarrolla una explicación de la función de financiamiento de la salud en base a los mismos planteamientos que la OMS:

1) La recaudación: Esta se refiere a las fuentes de financiamiento, es decir, de dónde proviene los ingresos para financiar el gasto en salud; existen varias modalidad para recaudar:   la recaudación tributaria, la contribución de los empleadores o empleados para la seguridad social, las contribuciones voluntarias para un seguro privado, el gasto de bolsillo al requerir un servicio de salud, donaciones, etc.

2) La mancomunación: La OMS define la mancomunación como "la acumulación y administración de los ingresos en un fondo común, de tal forma que el riesgo de tener que pagar la atención sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo y no lo corra cada contribuyente individual". Sin embargo la sola formación de un fondo no garantiza la mancomunación; ejemplos de sobra en el Perú, cuando vemos que los fondos que administra los subsistemas Ministerio de Salud, Defensa e Interior, EsSalud, etc. no establecerían ningún mecanismo de administración del riesgo de su población beneficiaria.

Mecanismos de pago-comportamiento del proveedor.
Informe sobre la salud en el Mundo 2000. 

3) La compra de servicios: Esta relacionada con la decisiones de qué comprar, a quién comprar y cómo comprar. La pregunta más interesante en el Perú es el cómo comprar.  El cómo comprar se relaciona a los mecanismos de pago al proveedor (prestador de servicios de salud) y, a su vez, influye en el comportamiento del proveedor, incluso el de la demanda; ésta se plantea con el propósito de lograr 4 objetivos: 1) Prevención de problemas de salud, 2) Prestación de servicios de salud, 3) Respuesta a las expectativas de los usuarios, y 4) Contención de costos. 

Gasto en Salud como porcentaje del PBI por región.
Fuente: Datos Banco Mundial 2010.

Empezamos a cuestionar las preguntas, insinuaciones y aseveraciones "tradicionales" acerca de cuánto presupuesto se le ha asignado al sector salud o cuánto ha sido el gasto en salud como porcentaje del PBI o del PBI per cápita. Esto suena trivial cuando profundizamos en la eficiencia del sistema de financiamiento en salud, por ejemplo: los países de la OCDE  tienen el 18% de la población mundial pero tienen el 86% del gasto en salud mundial (para el 2010, el gasto en salud mundial fue estimado en 5,3 billones de dólares americanos. Fuente OMS), además los países de la OCDE tienen un gasto en salud per cápita de aprox. 4000, mientras que Tailandia 136 con un gasto del 3,7% del PBI y Perú 400 con un gasto de 4,6% del PBI; si sólo juzgaríamos su sistema de financiamiento por cuanto se recauda o cuanto se gasta caeríamos en la trampa de siempre, un sistema de financiamiento no solo se define por el cuanto recauda sino también por el cómo recauda, no sólo por el cuanto gasta sino cómo compra, y además cómo mancomuna lo recaudado.

Gasto en Salud como porcentaje del PBI por región.
Fuente: Datos Banco Mundial 2010. OMS.

También podemos evaluar los sistemas de financiamiento de la salud en cuanto a su efectividad, qué impacto o resultados genera. Podríamos comparar cualquier indicador sanitario con el gasto en salud como porcentaje del PBI de EEUU de 17,89% versus el de Perú de 5,08%, etc. Cómo podemos colegir, a pesar que todos estos países están avanzando hacia el aseguramiento universal, cada uno ha tomado un camino de acuerdo al contexto político, social o económico en que se encuentre, muchos lo hacen desde diferentes "combinaciones" entre la recaudación, la mancomunación o la compra, resultando en diversos grados de avance.

Si nos introducimos en la composición del gasto, un aspecto sumamente importante es el pago directo que se realiza en los sistemas de financiamiento de la salud, tiene consecuencias negativas ya que actúa como factor disuasivo para la utilización de los servicios de salud. Estos pagos pueden ser recaudados directamente por los prestadores a través de los honorarios del personal de salud por llevar a cabo alguna atención de salud, o pueden ser recaudados por las administraciones públicas, los organismos no gubernamentales, las organizaciones religiosas o los privados, etc. También, en sistemas con modelos de aseguramiento de la salud, los pagos directos son aquellos gastos que se comparten con los asegurados como los deducibles, los co-seguros y los co-pagos, todos ellos constituyen gastos de "bolsillo". "Estos desembolsos no solo disuaden a la gente de usar los servicios sanitarios y generan estrés financiero; sino que también hacen que los recursos se utilicen de forma injusta e ineficiente  Se fomenta el uso excesivo en aquellas personas que pueden pagarlos y la infra-utilización en quienes no lo pueden hacer".

Deberíamos poder diagnosticar en qué parte del camino estamos, para ello la cobertura universal tiene dos puntos clave: 1) El acceso financiero a los servicios esenciales, lo cual impacta en la posibilidad que tienen las personas de utilizar los servicios de salud necesarios para mantener o recuperar su salud, pero no solo en términos de cobertura sino también en calidad,  2) La ampliación de la protección contra los riesgos financieros de las personas que los usan, referido principalmente a las coberturas de los planes de beneficios o aquellos que van mas allá de la protección del gasto por los servicios de salud, como los de desempleo  por maternidad o enfermedad, etc.

Informe mundial de la salud 2010. OMS

Tomar las decisiones correctas hace necesario reconocer que no existe una receta única para todos los países. Se tiene que evaluar el contexto en el que se esta y a partir de allí empezar a "jugar" para  avanzar con equilibrio entre tres opciones: ampliar a los que no están cubiertos, incluir otros servicios, o reducir el costo directo. El informe señala que es un reto, ya que los fondos son escasos, -agregaría que las capacidades también lo son- y las demandas sociales en salud son mayores. Fácilmente podemos identificar en el caso de Perú, partiendo de un sistema de salud fraccionado y segmentado, existen muchas "realidades" y caminos, y cada uno de ellos implica diferentes prioridades en alguna de las tres dimensiones y grados de avance hacia la cobertura universal.