martes, 31 de diciembre de 2019

SALUD Y POLÍTICA A NIVEL DE NUESTRA REGIÓN: ENCUENTRO EN SAO PAULO


En la ciudad de Sao Paulo se realizó, del 09 al 13 de diciembre, la 11° Clase de Formación Política en Salud, la cual ha sido organizada por la Asociación Paulista de Salud Pública (APSP) y el Colectivo Formación es Política, los cuales expusieron diversos temas sobre la Salud Colectiva y la Formación Política a nivel latinoamericano.

El curso, dividido en módulos, abordó de manera crítica los conceptos teóricos de la política y el Estado en paralelo con las discusiones propias del campo de la salud pública/colectiva. El propósito del curso fue reflexionar sobre los desafíos contemporáneos de la salud pública en la realidad brasileña y latinoamericana.

Para tal fin, se ha contado con el apoyo logístico en las instalaciones de la Asociación Paulista de Salud Pública, complementado de manera efectiva con la participación del Colectivo Formación es Política, los cuales se encargaron de orientar a los integrantes del curso en los diferentes temas tratados en cada uno de los ejes temáticos expuestos diariamente.

Respecto a los ejes temáticos, se expusieron como Eje 1: ¿La política pública es política? ¿Donde está el Sistema Universal de Salud (SUS)?; como Eje 2: El Estado brasileño y la Constitución Ciudadana: ¿Derechos reconocidos o negados?; como Eje 3: ¿La salud como negocio? Formas de restricción de derechos a la salud en Brasil; como Eje 4: Reforma Sanitaria Brasileña: ¿Qué direcciones fueron tomadas?; y como Eje 5: ¿Qué hacer? Dilemas y perspectivas para la Salud Colectiva.




En el desarrollo del evento, los temas asignados se vieron reforzados con lecturas escogidas para el análisis y las reflexiones acerca la formación política, la situación sanitaria, el recorte a los derechos básicos, el rol del Estado y sus políticas económico-sociales impuestas, la necesidad de un cambio de paradigma en la salud y los medios para efectuar la lucha colectiva.




En este contexto, se expuso también la situación del sistema de salud a nivel de Argentina y Perú, a cargo de las delegaciones extranjeras participantes en el curso. Así, se presentó de manera didáctica las similitudes y diferencias respecto a la organización, financiamiento y alcance del sistema de salud en ambos países con respecto al SUS, lo cual enriqueció el debate sobre la necesidad de efectuar cambios profundos en la perspectiva sanitaria latinoamericana, con participación de la colectividad para tal propósito. 





Este curso permitió también enfocar la salud desde otras aristas tales como la artística, a través de representaciones teatrales que reflejaron la multiculturalidad propia de los países latinoamericanos, la cual suele dejarse de lado en la práctica sanitaria; y también en la comida compartida en los intermedios, la cual fue dirigida a tomar conciencia con respecto a una nutrición saludable. 





Cabe señalar que en cada uno de los ejes temáticos se contó con la participación de cada uno de los integrantes, quienes contribuyeron con reflexiones y propuestas a partir de lo recogido en los textos, los intercambios de ideas y los temas pendientes de hacer luego de efectuado el análisis en cada jornada. Una metodología meritoria de replicarse en nuestro medio. 

De esta manera, consideramos esta experiencia nos permite retomar esfuerzos, al retroalimentar nuestro compromiso en la formación y difusión de nuevas alternativas en la salud. Nuestro agradecimiento a la Asociación Paulista de Salud Pública, al Colectivo Formación es Política y a todo el equipo por el aprendizaje y experiencias compartidas. Regresamos a nuestro país con mucha energía, ideas y tareas por hacer, a partir de las lecciones brindadas en este Curso, a fin de encarar los retos y actividades que se deben realizar en beneficio de la colectividad.


"Mi pensamiento y mi vida constituyente una sola cosa, un único proceso. Y si algún mérito espero y reclamo que me sea reconocido es el de meter toda mi sangre en mis ideas"
(José Carlos Mariátegui)

SALUD Y POLÍTICA A NIVEL DE NUESTRA REGIÓN: ENCUENTRO EN LIMA


En la ciudad de Lima se realizó, en la primera semana de diciembre, el encuentro internacional con integrantes pertenecientes a la Asociación Paulista de Salud Pública (APSP), los cuales expusieron diversos temas sobre la Salud Colectiva y la Formación Política en el Brasil; esto dentro del marco de la preparación de la 11° Clase de Formación Política en Salud, a desarrollarse luego en la ciudad de Sao Paulo.

El objetivo del evento fue compartir las experiencias sobre la situación política y sanitaria que viene ocurriendo en el vecino país, así como evaluar su impacto y el rol que vienen cumpliendo el gobierno y la ciudadanía brasileña en la actualidad.  

Para tal fin, se ha contado con el apoyo del Colectivo Formación es Política, una organización que viene contribuyendo en tomar conciencia sobre la situación de la Salud en el Brasil, tomado para ello la participación política para establecer iniciativas colectivas.

Respecto a los expositores, los presentadores fueron el Eco. Aquilas Mendes, profesor de la Universidad de Sao Paulo (USP) y de la Pontificia Universidad Católica de Sao Paulo (PUC-SP); y el Lic. Leonardo Carnut, profesor de la Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP) y del Centro de Desarrollo de Enseñanza Superior en Salud (CEDESS). De la misma manera, participaron también la Lic. Lucía Dias Guerra, la Lic. Daniele Correia y la artista Almara Mendes, integrantes del colectivo y pertenecientes a la APSP.



En el desarrollo del evento, los panelistas invitados efectuaron exposiciones sobre la situación política en el Brasil, esto respecto a la delimitación del fenómeno del neofascismo y su enfrentamiento a éste a través de la historia, para así pensar en la acción colectiva en salud. Asimismo, se hizo una revisión de la situación de la Atención Primaria en Salud en el Brasil, de la formación política en salud, de la alimentación y la salud del trabajador, y de la relación del arte y la política en la lucha colectiva. 




En estas presentaciones se contó con la participación del público asistente, quienes contribuyeron con reflexiones y propuestas a partir de los logros, limitaciones y tareas pendientes expuestas en los temas mencionados. 

De esta forma, se viene cumpliendo con el objetivo de compartir conocimientos en base a las actividades destinadas a analizar y reflexionar sobre la política y la salud a nivel regional, así como recoger las experiencias y lecciones aprendidas que nos ayudan a reflejarlas en nuestro entorno, reflexionando sobre los retos y tareas que quedan por hacer a nivel de nuestra colectividad.

sábado, 30 de noviembre de 2019

UNA NUEVA GESTION, ¿UNA ANTIGUA PERSPECTIVA?


El pasado mes de noviembre, el Poder Ejecutivo oficializó el nombramiento de María Hinostroza Pereyra como ministra de Salud. Ella es médica cirujana, y se ha desempeñado anteriormente como directora de Salud Policial, cuya gestión -según medios oficiales- se ha destacado por la redefinición de roles entre las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS) y el fondo de aseguramiento en salud de la PNP (SALUDPOL). Tiene además estudios en  maestría en salud pública con mención en gestión hospitalaria y la especialidad en neurocirugía.

Durante el periodo en la Dirección de la Sanidad Policial, se ha destacado el hecho de adquirir una importante cantidad de equipamiento médico, con el fin de complementar el nuevo complejo hospitalario. En una entrevista hecha en ese entonces, declaró: “Velamos por la salud de nuestros efectivos. Estamos haciendo un cambio total, no queremos que nuestro sistema de salud sea estático y pasivo, sino funcional e integral. Me gustaría que los peruanos comprendan a nuestra policía..." 

En este contexto, más allá de averiguar los pormenores que hicieron decidir al Ejecutivo su nominación en el cargo, es necesario conocer cuál es la percepción de la nueva Ministra sobre los principales problemas sanitarios, si cuenta con un plan que permita encaminar los avanzado y corregir lo que genera obstáculo y, sobre todo, con el apoyo técnico y político que en estas instancias se requiere.


Y mencionamos estos puntos dado que las actividades que viene realizando -y las que vaya a desarrollar el año entrante- van a definir el perfil de acción del Ministerio, cuya preocupación principal debería residir en no continuar con el método del piloto automático, receta infalible en aquellos casos donde las ideas e iniciativas escasean. Esto en relación también con actuales coyunturas institucionales que procuran demostrar que el MINSA viene desarrollando el rol de ente rector que se le reclamaba. El problema radica cuando aquellas intenciones quedan solamente en compromisos firmados en papel.

Y esto lo mencionamos también debido a que, en los últimos decenios, la salud pública no ha sido una prioridad política, cuyos cambios propuestos en la actualidad necesitan de mayores recursos financieros y mejor gestión, esto aunado a la urgencia de contar con un plan de trabajo coherente con los alcances de la propuestas aprobadas y, como en otras ocasiones se ha pedido al ministerio,se presente a la opinión pública lo que se piensa hacer de manera ordenada y planificada..

En ese sentido, la existencia de un plan que sea orientado a mejorar la gestión en salud es necesario, así como el apoyo político para su ejecución, esto en relación a que la actual gestión recibirá presiones de grupos de poder fácticos que manejan el mercado sanitario a nivel del suministro de medicamentos y dispositivos, además del papel que juegan en la apliación de normativas orientadas a la alimentación saludable. Por otro lado, la presencia de un nuevo congreso hará que deba rendir cuentas de su gestión en un corto plazo. Lo que debe primar en este aspecto es la prioridad de la mayoría de la población, requiriendo así un enfoque comunitario que no esté sujeto necesariamente a lo que se dicta fuera de nuestras fronteras, y que mas bien promueva una mayor participación ciudadana y del personal sanitario, con el fin de proveer de la salud que el país necesita.

SOBRE EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL Y SU ALCANCE


Hacia la primera mitad del presente año, el Gobierno aprobó el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1302, que optimiza el intercambio de prestaciones de salud en el sector público, esto mediante Decreto Supremo N° 012-2019-SA, el cual estipula que las personas aseguradas al Seguro Integral de Salud (SIS) del Ministerio de Salud (MINSA), a ESSALUD y a la Sanidad de las Fuerzas Armadas, serán atendidas en cualquiera de sus establecimientos médicos, ya que se ha dispuesto que estas entidades articulen entre ellas para garantizar y utilizar la oferta pública existente en el país centradas en el ciudadano con accesibilidad, equidad y oportunidad.

El intercambio prestacional es entre Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS o Aseguradoras), Unidades de Gestión de las IPRESS (UGIPRESS o Redes) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS o Institutos y Hospitales) públicas, generando mayor cobertura y utilizando en forma eficiente la oferta pública disponible a nivel nacional. Esta normativa se da dentro del marco del Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que promueve la interacción articulada y progresiva de los agentes de financiamiento y prestación de servicios para eliminar la fragmentación, las barreras de acceso y las inequidades en salud, buscando garantizar el derecho de toda persona al acceso pleno y progresivo al aseguramiento en salud con la mayor libertad de elección.

El problema surge cuando las estructuras formativas de las entidades de las cuales dependen los diferentes entes públicos sanitarios no se modifica, y cuyas redes de organización interna promueven muros burocráticos producto de un modelo de economía y administración que impide la equidad, ocasionando en repetidas ocasiones que cualquier intención de mejora se vea estancada. Sobre esto, es necesario analizar cada uno de los componentes que propone el reglamento para establecer su verdadero alcance.


Analicemos cada uno de los pasos:

Sobre la identificación de la demanda insatisfecha, las IAFAS e IPRESS identifican la demanda insatisfecha de sus asegurados en un ámbito territorial definido, estimando el aumento de la demanda, la falta de capacidad de oferta o capacidad resolutiva, luego del cual solicitan el intercambio prestacional en salud a las otras UGIPRESS o IPRESS públicas, priorizando el ámbito territorial. A su vez, formalizan el acuerdo entre las partes, determinando las responsabilidades y el contenido mínimo del documento.

Al respecto, existe una carencia de información sobre las capacidades reales de los servicios de salud públicos en sus diferentes entidades prestadoras, lo cual parte también de una falta de continuidad en la actualización de su información, tanto lo analizado a nivel de las redes como a nivel central, ahondado por una falta de metodología que permita estimar la brecha de servicios a ser convocados y concordados en los convenios.

Lo mencionado guarda relación con los siguientes pasos del reglamento, referidos a la determinación de capacidad resolutiva, el proceso de identificación y acreditación de paciente, el intercambio de información sobre la atención brindada y sobre la garantía de su contraprestación a través de certificado presupuestal respectivo.

En este contexto es donde se ponen barreras burocráticas cuando se busca minimizar responsabilidades, así como se condiciona la continuidad de las gestiones debido a incumplimientos previos, relacionados generalmente a desembolsos no reconocidos. Esto aunado a que no todas las entidades sanitarias públicas cuentan con un sistema informatizado que permita un acceso rápido a la atención realizada.


Siguiendo con lo descrito por el reglamento, los establecimientos médicos desarrollan el Convenio o compra de servicios de salud con la Aseguradora pública solicitante. Entre ambas instituciones se definen el financiamiento, el mecanismo de pago y las tarifas del servicio asumidas entre ellas por mutuo acuerdo.

Al respecto, se observa que las IPRESS e IAFAS públicas aún se encuentran poco familiarizados con las formas de contra prestación de servicios, dado que en varias ocasiones recogen de la experiencia de contrataciones de servicios con clínicas y/o hospitales privados, cuyo marco normativo es distinto. De la misma manera, se ha observado que en la gestiones para el establecimiento del tarifario, éste difiere por cada IPRESS así sea del mismo nivel de atención y/o similar capacidad resolutiva. 

Dentro de ese contexto, el reglamento procura que se garanticen las condiciones respecto a la información de prestaciones y su revisión correspondiente, esto en base a las condiciones y/o guías de práctica clínica aprobadas y/o pactadas en el Convenio; así como determina responsabilidades al MINSA como ente articulador.

Esto guarda relación -de acuerdo a los señalado líneas arriba- con la responsabilidad del MINSA en establecer un tarifario estándar, por ejemplo. Esto debido a que el conocimiento de la estructura de costos de los procedimientos médicos es poco difundido y menos aún materializado en cada una de las Redes y establecimientos, donde prima aún criterios personales relacionados con el entorno del mercado sanitario a nivel de la región donde se busca suscribir un convenio.

En este sentido ¿Cómo podemos esperar que pueda garantizarse una atención continua, si el Ministerio aún tiene escasa presencia a nivel de sus Redes? ¿Qué podemos esperar que las gestiones de suscripción sean dinámicas, si es que los involucrados no cuentan con todas las herramientas para poder uniformizar criterios en la forma de pago y en el tarifario a aplicarse? ¿Cómo garantizar en el corto y mediano plazo existan mecanismos de monitoreo y supervisión integrados con la finalidad de dinamizar el reconocimiento de las prestaciones brindadas y no queden sólo en enormes expedientes que no consiguen el aval respectivo? 

Creemos que debe tomarse en cuenta los ejemplos regionales sobre su aplicación, realizados a partir de la horizontalidad de cada uno de los componentes del Sistema de Salud. Del mismo modo, sería importante involucrar al personal sanitario y a la ciudadanía, actores principales dentro de las atenciones que se dan dentro de un convenio, los cuales guardan recelo debido a anteriores tratativas de integración que terminaron por darles la espalda. Es, en resumen, un grupo de aristas que necesitan ser agregadas para un sostenimiento real a estas propuestas de intercambio, además de un cambio en la forma de ver cómo se gestionan los recursos en salud, todo ello a fin de generar un acceso oportuno y eficaz para quienes más lo necesitan.

SOBRE DECRETOS DE URGENCIA EN SALUD Y SU ALCANCE REAL: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL


Mediante decreto de urgencia publicado en el Diario Oficial El Peruano, el Gobierno autorizó la afiliación al Seguro Integral de Salud (SIS) de toda persona sin ningún seguro de salud residente en el territorio peruano, independientemente de su clasificación socioeconómica. En ésta, se fija medidas urgentes para garantizar el derecho a la salud de esta población, de conformidad con la Ley Marco de Aseguramiento Universal.

De acuerdo a lo señalado por la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), existen cuatro millones de peruanos sin ninguna cobertura de seguro en salud; mientras que el 88.36 % de los ciudadanos ya cuenta con algún tipo de cobertura. Al respecto, el objetivo de este decreto es facilitar el acceso a la población no asegurada a los servicios a través de planes complementarios y esquemas de financiamiento del Seguro Integral de Salud (SIS) y de aquellos cubiertos por el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).

Asimismo, se ha dispuesto la conformación de una comisión multisectorial, de naturaleza temporal, que elaborará la propuesta de actualización del PEAS, de los planes complementarios, así como los criterios de elegibilidad basados en la vulnerabilidad económica, esquemas de financiamiento y arreglos institucionales para la administración y gestión de los recursos.

La interrogante en este punto se basa en que, pasado diez años de la promulgación de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, el Estado aún no ha aplicado un mecanismo efectivo para que estas personas se incluyan en el AUS, Entonces, ¿Cuál sería la estrategia a aplicar para completar la cobertura de la población no asegurada? Esto considerando -como se señalo anteriormente- que la cobertura de afiliación al régimen semicontributivo del SIS varió de 0.18% en el 2009 a 0.52% en el 2019 (tomando como referencia el total de la población asegurada), lo cual significó un corto alcance de cobertura, donde en el 2019 sólo se aumentó la cobertura para aproximadamente 200 mil personas, considerando una brecha de 4.6 millones personas sin seguro de salud.


De acuerdo a lo señalado anteriormente, se requeriría de un incremento fuerte en el presupuesto público correspondiente a salud para el siguiente año, si es que se quiere incorporar a aquellas personas sin seguro de salud al SIS con una cobertura de PEAS. Esto considerando además que existen varios escenarios para estimar el presupuesto adicional para el cierre de la brecha de aseguramiento, esto en relación a lo que se plantee para financiar el costo del PEAS, que incluye el costo que se asigna al SIS y el costo del resto de factores de producción.

Visto los aspectos todavía no considerados para concretar el aseguramiento universal, y ante la conformación del comité multisectorial, consideramos que MINSA, siendo ente rector, debe tomar en cuenta las experiencias de quienes abordan el tema en el llano, esto considerando que la sociedad civil convive diariamente con con las carencias que impiden su acceso. De la misma manera, este objetivo no será completo si no se modifican los lineamientos sanitarios a fin de realizar planes sostenibles a largo plazo, superando las limitaciones que tiene el Sistema Nacional de Salud tanto a nivel de infraestructura, recursos y procesos. Todo ello para garantizar el financiamiento de esta propuesta, para observar una mejora continua en las prestaciones de salud, así como para contar con el respaldo normativo debido a que es un derecho.

Queda por verse entonces si se toman en cuenta estos puntos, siendo momento para recoger las propuestas sanitarias desde más abajo y tener el criterio suficiente para redefinir sus lineamientos, ampliando sus metas y beneficios a quienes más lo necesitan.

jueves, 31 de octubre de 2019

SOBRE DECRETOS DE URGENCIA EN SALUD Y SU ALCANCE REAL: MEDICAMENTOS




El Gobierno publicó el el diario El Peruano el decreto de urgencia que tiene por objeto declarar el acceso a los medicamentos, productos biológicos y dispositivos médicos como parte esencial del derecho a la salud, y disponer medidas para garantizar su disponibilidad. Así, el Decreto de Urgencia Nº 007-2019, señala que dicha norma tiene por finalidad modernizar, optimizar y garantizar los procesos necesarios para el abastecimiento de los recursos estratégicos en salud, permitiendo que los mismos estén disponibles y sean asequibles a la población.

Esta norma además indica que el Ministerio de Salud (MINSA) debe implementar medidas para promover el uso de medicamentos genéricos con denominación común internacional y de productos biosimilares, con la finalidad de mejorar el acceso a la población. Estas medidas abarcan los aspectos de producción, importación, calidad, distribución, prescripción, dispensación, uso e información de estos a la población y a los profesionales de la salud.

Cabe preguntarse al momento de esta lectura: ¿Esta normativa permitirá que en la totalidad de establecimientos MINSA cuenten con los medicamentos genéricos? ¿La distribución se encontrará disponible a todo momento del día? ¿Qué garantías se ofrecen para que el asegurado no tenga que gastar de su bolsillo si faltara algunos de ellos? ¿Existe un monitoreo estratégico para poder subsanar falencias en el proceso?

Esto lo mencionamos debido a la problemática de concertración en la comercialización y distribución de fármacos a nivel de los establecimientos particulares, los cuales se ven directamente beneficiados por las medidas subsidiarias que reciben al garantizar un stock mínimo de medicamentos, lo cual limita la capacidad negociadora por parte del Estado por una falta de estrategias para sopesar el carácter corporativo de los entes privados

Esta situación se refleja en la Resolución Ministerial N° 1097-2019/MINSA, donde se publica la lista de medicamentos genéricos esenciales que deberán venderse obligatoriamente en farmacias, boticas y servicios del sector privado, las cuales solo están destinadas para males respiratorios, diabetes, hipertensión, salud mental, infecciones por hongos, entre otros. Esta limitación de tratamientos a ser brindados no hacen sino dar herramientas por parte de los proveedores en acordar precios a su conveniencia.

En este sentido, ¿Qué papel corresponde a la ciudadanía y al personal sanitario? En estos aspectos, no sólo parte de exigir mayor acceso sino que sea de manera integrada, sino que debe guardar relación también con la cobertura que debe garantizarse a nivel de cada región -según su característica de morbilidad- como también en repotenciar el abastecimiento a nivel del sector público, el cual debe de dejarse de ver desde una perspectiva focalizada para pasar a integrar coberturas complejas, donde existe en la actualidad un mayor gasto de bolsillo por parte de la población menos favorecida. La sostenibilidad financiera de estas normas son otro punto clave, acompañadas de una decisión política en encausar las normativas para poner límites a la concertración de precios. El dejar pasar para otro momento dicho análisis no hace sido pauperizar las condiciones de quienes necesitan un acceso oportuno para atenderse.

ESSALUD Y SUS BRECHAS ASISTENCIALES



En una entrevista reciente, la presidenta ejecutiva de ESSALUD, Forella Molinelli, ha declarado que existe una propuesta -remitida a través de un informe de la OIT- destinada a reducir las brechas asistenciales, estimándose ésta a nivel de infraestructura en S/ 32,000 millones, y en recursos humanos se calcula en 9,000 enfermeras y 5,000 médicos que necesitaría para asegurar la atención de los asegurados dentro de los tiempos oportunos.

Para ello, con el fin de aprovechar los recursos disponibles, ha señalado también el uso de infraestructura de la Sede Central -esto en relación a la Torre Trecca- para las atenciones ambulatorias de asegurados a nivel de Lima y Callao. Cabe señalar que dicho edificio cuenta con más de 50 años de iniciado su construcción, y requiere de la habilitación urbana correspondiente, la cual ha sido prometida en numerosas ocasiones. Esto sólo para dar un panorama con respecto a la problemática de contar con una infraestructura adecuada, la cual junto al recurso humano, equipamiento e insumos suelen limitar la oferta de servicios.

En este contexto, es oportuno preguntarse ¿De dónde se estimó la brecha de recursos en ESSALUD?, ¿Se ha considerado las variables poblacionales y de tipo de prestaciones que se brindan a los asegurados? ¿Cuáles son los criterios que han predominado para un cálculo exacto como el presentado por la Presidencia Ejecutiva?

Hacemos estas interrogantes debido a que la OMS ha establecido dentro de sus acuerdos el "Proyecto de estrategia mundial de recursos humanos para la salud: personal sanitario 2030", cuya perspectiva busca acelerar el logro de la cobertura sanitaria universal y los objetivos de desarrollo sostenible, garantizando el acceso equitativo al personal de salud dentro de sistemas de salud reforzados. Así, se establecen objetivos estratégicos destinados a lograr el máximo desempeño, calidad e impacto del personal de salud mediante políticas de recursos humanos para la salud; alinear la inversión en recursos humanos para la salud con las necesidades presentes y futuras de la población y de los sistemas de salud; fortalecer la capacidad de las instituciones en el plano subnacional, nacional y regional y mundial; y reforzar los datos sobre los recursos humanos para la salud, a fin de supervisar la aplicación de las estrategias nacionales y regionales


Este aspecto comprende en nuestro entorno al Seguro Social, dado que es un ente público encargado tanto de la prestación de servicios como de su respectivo financiamiento, y cuyo funcionamiento guarda relación con lo normado por el ente Rector. Dicho esto, existe una postergación de la política de recursos humanos a nivel del Sistema Nacional de Salud que no ha resuelto aspectos como las competencias de los profesionales de la salud, la organización de los servicios y la brecha tecnológica y de infraestructura, situación que alcanza también a ESSALUD, cuyas Gerencias y Oficinas Centrales deberían efectuar una evaluación permanente de recursos, y que, lamentablemente, no han propuesto una política que se actualice de manera continua en relación a la demanda de servicios y mejora de la oferta según los avances tecnológicos.

Dicho esto, debería invitarse a reflexionar en cómo gestionar la dotación de recursos a nivel del Seguro Social, cuyos lineamientos mínimos deben comprender la sistematización de una metodología para el estudio de la brecha oferta-demanda a nivel nacional, que incluya el análisis de la demanda de los asegurados por cada servicio de salud, establecimiento y región, optimizando los recursos en los diversos servicios a nivel nacional, determinando el requerimiento de equipos, instrumental y recursos humanos de acuerdo al nivel de atención y población adscrita, evaluando el proceso asistencial para el uso eficiente y racional de los recursos humanos por grupo ocupacional y con ello la necesidad de los mismos en función a la infraestructura y equipamiento para determinar las posibilidades de oferta de cada establecimiento, así como analizar y ofrecer alternativas que incluyan una política de reubicación y desplazamiento del personal dentro de la Red, entre otros aspectos destinados al fortalecimiento de los anillos de contención en las Redes de ESSALUD.

En este sentido, un estudio real de recursos asistenciales permite contribuir para una definición integral de las necesidades y prioridades de atención de la población -sobre criterios epidemiológicos-, y el cálculo de la brecha oferta-demanda para fines de programación, así como identificar las distorsiones presentes, posibilitando el diseño de estrategias correctivas, en relación a recursos humanos, adscripción de asegurados, presupuesto, entre otros que permitan su adecuada y oportuna atención.

SALUD MENTAL: ¿UNA LUZ ENTRE LAS SOMBRAS?


No hace mucho se ha inaugurado el Centro de Salud Mental Comunitario Universitario de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Éste se ha caracterizado por ser el primero de su tipo, pero desde el Ministerio de Salud se ha asegurado que habrá por lo menos 22 centros más, siendo el próximo a inaugurar el de la Universidad Nacional de Ingeniería (UNI).

Desde una perspectiva institucional, se trata de una política que podría lograr un impacto favorable en los jóvenes. Esto en relación de que los trastornos socioemocionales abundan en los campus universitarios peruanos. Al respecto, se afirma que en el Perú, cerca del 30% de los universitarios abandona su carrera por diferentes motivos, de acuerdo a un estudio del Banco Mundial realizado el 2018.

Asimismo, esta política  viene impulsada por las situaciones similares que se observan en varios países de la región. En Colombia, por ejemplo, la tasa de deserción universitaria llegaba al 45% en el año 2008, como consecuencia, entre otros factores, de problemas psicológicos y emocionales. Desde ese momento, el gobierno ha procurado implementar estrategias de detección y manejo de la salud mental en los estudiantes, los cuales han sido analizados para recoger experiencias así como se vienen estudiando alternativas que procuran estimular la continuidad de los estudios de parte de los estudiantes.

Dentro de este contexto, los problemas de salud mental han sido tomados también como una preocupación del gobierno peruano, por la que viene iniciando una serie de acciones para preservarla a nivel de los distintos grupos poblacionales. Cabe aquí hacerse una interrogante: ¿Hasta dónde puede alcanzar la implementación de una política de salud mental a nivel de la colectividad?

Esta preocupación parte desde la certeza que los trastornos mentales empobrecen a quienes lo padecen y a sus familias, llegando a situaciones extremas de abandono y exclusión social, en donde las dimensiones de la carencia, la privación o la marginalidad son los rasgos que habitualmente se destacan. Según la OMS, la depresión prevalece de 1,5 a 2 veces más entre las personas de bajos ingresos; los niños que viven en pobreza se encuentran más expuestos a enfermedades médicas, estrés familiar, apoyo social inadecuado y a la depresión de los padres. Así, la pobreza se asocia con la falta de apoyo y de estimulación, ambientes caóticos, estrés psicológico y disfunción familiar, siendo así los trastornos mentales, los problemas psicosociales y la pobreza parte de un círculo vicioso.


Dicho esto, existe también una fuerte relación de asociación de la enfermedad mental y los problemas psicosociales con otros problemas sociales además de la pobreza, tales como el pobre rendimiento escolar y su deserción en los diferentes estratos, la deficiente productividad en los centros laborales, la inseguridad ciudadana, la drogadicción y su impacto en la familia disfuncional, los medios de comunicación masivos, la corrupción a nivel institucional e informal y la violencia -tanto a nivel grupal como familiar-; que afectan a la comunidad en el desarrollo humano, competitivo y equitativo de nuestro país.

Y es aquí donde el estudio de la salud mental a nivel de la ciudadanía adquiere una responsabilidad política y social, dado que es objeto de estudio de especialidades como la psiquiatría, la cual analiza el proceso de enfermedad-salud mental, y cuyos aportes se convierten en una herramienta que contribuye con alcanzar el desarrollo del potencial humano y social. Dentro de estos aportes, el modelo comunitario de la salud mental viene a ser una herramienta que merece ser profundizada, dado que permite la realización de la teoría dentro de la dinámica histórica, social y territorial. Para ello, se debe incluir de manera estratégica en ésta la gestión del conocimiento en su implementación, a fin de generar nuevos aportes dentro del ámbito científico y tecnológico.

En este sentido, los aportes que se vienen brindando con respecto a la salud mental se deben implementar dentro de las políticas públicas de manera integral, dado su responsabilidad política y social, a fin para incorporar la salud mental como indicador de desarrollo, cuyo monitoreo debe ser permanente y no sólo ligado aspectos de producción, sino en resultados que reflejen la eficacia de estas políticas.

Asimismo, a nivel de las instituciones como las universidades,institutos e hospitales, se deben de adaptar a las innovaciones y aportes que viene rea,izando la Psiquiatría, lo cual  implica replantear los programas de enseñanza, la promoción de la salud mental, la prevención de los trastornos mentales, el diagnóstico integral, el tratamiento holístico y la recuperación del paciente y la familia para lograr - con la aplicación de estos conocimientos- el desarrollo humano y el buen vivir, contribuyendo con el entorno social y ambiental de manera sostenible.

lunes, 30 de septiembre de 2019

SOBRE EL FIDEICOMISO COMO ALTERNATIVA DE FINANCIAMIENTO EN SALUD


Como ya se tiene conocimiento, el Ministerio de Salud (MINSA) tiene planeado efectuar contratos bajo la modalidad de Asociaciones Público Privadas (APP) a nivel de seis Hospitales de Lima Metropolitana, empezando por establecimientos de segundo nivel (Hospitales de Villa el Salvador, Vitarte y de Huaycán), y cuya meta es alcanzar que más del 70% de los hospitales -dentro de esta jurisdicción- sean operados bajo esa modalidad en los próximos cuatro años.

Se ha señalado que el motivo por el que se habría tomado esta medida es la demanda de servicios por parte de la población no asegurada, además de que la mayoría de establecimientos carecen de infraestructura y equipamiento renovado. Asimismo, se ha mencionado que los siguientes hospitales que se están evaluando son el Hipólito Unanue, Cayetano Heredia y Maria Auxiliadora en Lima, y establecimientos a nivel de Tacna, Junín, Ayacucho y San Martín.

Al respecto, tanto organizaciones gremiales como los colegios profesionales vienen desde hace tiempo realizando cuestionamientos sobre el propósito de este tipo de concesiones, dado que no se evidencian resultados en el servicio prestacional debido a una atención restringida a los usuarios, los cuales se ven reflejados en la persistencia de tiempos de espera en la Redes Asistenciales a las cuales pertenecen. Esto sin mencionar que -coyunturalmente- se vienen evidenciando a nivel de concesiones en general -donde se incluyen las APP- actos ilícitos que han generado en sus casos representativos crisis que trascienden el aspecto técnico e implican a la esfera política de quienes estuvieron al mando en los últimos decenios.

Siendo este panorama poco alentador, queda como pregunta ¿Cuál podría ser una alternativa que permita la mejora de servicios sanitarios a nivel de los establecimientos de salud, cuya inversión pueda permitir tanto rapidez como transparencia a nivel gubernamental, como también por parte de las entidades que participan para su financiamiento y ejecución?

En este punto, expondremos sobre una de las alternativas de financiamiento para el desarrollo de nuevos proyectos como de mejora de los existentes: el fideicomiso. El fideicomiso es una relación jurídica por la cual una persona (fideicomitente) transfiere bienes en fideicomiso a otra persona (fiduciario) para la constitución de un patrimonio (fideicometido), sujeto al dominio fiduciario de este último y afecto al cumplimiento de un fin específico en favor del fideicomitente o de un tercero denominado fideicomisario (beneficiario). Esto de acuerdo a lo descrito en el marco normativo vigente.

Visto de manera práctica, es un contrato bilateral entre el fideicomitente y el fiduciario, salvo en casos donde el fideicomisario (beneficiario) intervenga en el contrato, donde cuyas modificaciones a las condiciones pactadas en el mismo deben contar con su consentimiento. Otra de las características señaladas es que el patrimonio es inembargable y se encuentra fuera de la masa concursal, dado que que el patrimonio no responde por las deudas de los tres entes participantes.


Dentro de este contexto, los concursos para seleccionar una empresa encargada del proyecto son más sencillos y requieren menos tiempo, se usan mecanismos para financiar la obra más fácilmente y se respetan los plazos establecidos previamente.

En el caso latinoamericano -y de nuestro entorno- se ha observado que se encuentran ejemplos de su aplicación a nivel de gobiernos regionales y municipales donde se hallan involucrados las entidades públicas, aparte de las que cuentan como fiduciarias al sector privado. Dentro del sector salud este aspecto no ha sido desarrollado. No obstante, en otros ámbitos se ha visto ejemplos de participación de entidades públicas relacionadas al ámbito sanitario. Así, existe el ejemplo de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) como fideicomitente, quien aporta los recursos (terrenos, edificaciones,  flujos de caja) y asume los riesgos (atrasos, sobre-costos); y al  al Banco de Costa Rica (BCR) quien actúa como fiduciario, cuyo rol está definido como administrador de los recursos, siendo éste diferente al caso de concesión de obra pública (APP), dado que no asume los riesgos a diferencia de este último. Es decir, el rol del BCR (fiduciario) es administrar los recursos y el de la CCSS (fideicomitente) es demarcar la cancha y dar las instrucciones.

En este sentido, sería bueno explorar otras alternativas como la expuesta, medir sus alcances y evaluarlos en consonancia con sus limitaciones, dado que se cae en la omisión -involuntaria o no- de considerar que sólo existe una receta (concesiones, APP) para asegurar la provisión de servicios sanitarios a la población, sobre todo al tener ésta cuestionamientos justificados, cuando en otros lares se vienen visualizando resultados bajo otras modalidades que pueden contribuir a mejorar la oferta prestacional en beneficio de la ciudadanía.

¿QUE ES LO QUE QUEDA LUEGO DE LA DESACTIVACIÓN DEL IGSS?


Para entender el actual contexto de la gestión de Redes de Salud a nivel de Lima Metropolitana por parte del ente rector, es necesario conocer cómo se empezaron agrupar dichos órganos a través de las últimas dos décadas:

Hacia el 2003, se establecieron nuevas Redes de Salud a nivel de Lima Metropolitana, las cuales involucraban la gestión de Hospitales pertenecientes al segundo y al tercer nivel; esto dentro del contexto de la creación del Seguro Integral de Salud, que empezó a extender su cobertura de las poblaciones materna y escolar a aquellas poblaciones de bajos recursos económicos.

En relación a aquello, se observó que no se contaban con nuevos establecimientos dentro del primer nivel que pudieran generar la contención de demanda por parte de la nueva población asegurada, esto aunado a que muchas de las atenciones terminaban en ser derivadas para asistencia especializada. Conforme se han efectuado incorporaciones de población en este seguro, este tipo de atenciones ha terminado por sobrepasar la capacidad resolutiva de los establecimientos especializados.

Es en estas circunstancias que, dentro de las iniciativas legales facultadas al poder ejecutivo, se consideró en efectuar cambios en la gestión de servicios (dentro de la llamada "Reforma de la Salud"), lo cual generó la necesidad de crear un ente que ayude a re ordenar este tipo de atenciones así como reorganizar la gestión de Redes en la ciudad capital, creándose el Instituto de Gestión de Servicios de Salud para tal fin.

En este punto cabe señalar que, antes del 2014, el MINSA tenía como órganos desconcentrados a las DISAs que eran las encargadas de ejercer la autoridad de salud por delegación de la Alta Dirección -por tanto dependían directamente de él-, y su ámbito de acción estaba circunscrito a Lima Metropolitana. Recordemos que en el año 2009 MINSA terminó de transferir la competencia y funciones en salud -incluyendo la prestación de servicios de salud- hacia los Gobiernos Regionales, excepto en Lima Metropolitana. Así, las DISAs tuvieron a su cargo a las Direcciones de Redes de Salud y los Hospitales. De la misma manera, los institutos especializados también fueron órganos desconcentrados del MINSA.

En el DL 1167 de creación del IGSS se establece que éste es competente para la gestión, operación y articulación de las prestaciones de servicios de salud de alcance nacional pre hospitalarios, y prestaciones de servicios de salud hospitalarios en los Institutos Especializados y Hospitales Nacionales; así como de las prestaciones de servicios de salud de los establecimientos de Lima Metropolitana; brindando asistencia técnica en la prestación de servicios de salud hospitalarios a los Gobiernos Regionales. De la misma manera, los órganos de línea componentes del Instituto estuvieron diseñados a atender los diversos servicios componentes de la atención sanitaria, tal como se describe en la siguiente imagen:


Sin embargo, durante su funcionamiento como entidad, ha recibido cuestionamientos por parte de los estamentos profesionales como de los representantes legislativos, esto en el sentido de que la mayoría del presupuesto invertido ha sido dirigido a actividades administrativas antes que en el fortalecimiento de servicios dependientes de esta entidad a nivel de la capital. Esta situación se ha evidenciado más aún cuando el MINSA comunicó que el Estado no ha invertido en los establecimientos del primer nivel de atención y que los pacientes, al no contar con este servicio, tienen como única salida ir a los hospitales.

En ese contexto, el Legislativo consideró que con la desactivación del IGSS corresponderá al Ministerio de Salud asumir las competencias y funciones de este instituto para garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud que corresponden, transfiriendo las competencias ,funciones, presupuesto, recursos, acervo documentario y bienes del IGSS. 

Si observamos las exposiciones de motivos descrita en la ley de derogación, vemos que existen cuestiones de forma en las cuales el Instituto no ha cumplido expectativas. No obstante, el concepto de re ordenamiento se ha visto afectado al perderse una oportunidad de mejora dentro de lugares donde la sobrecongestión de servicios es un tema cotidiano. Esto en relación a que las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS) creadas luego de su desactivación no han contribuido a la descentralización de responsabilidades del ente rector, en relación a su organización, flujo de prestaciones y financiamiento, las cuales se asemejan al panorama descrito a inicios del decenio pasado, bajo una lógica de reducción de presupuesto que merma las capacidades del primer nivel de atención de funcionar como un anillo de contención efectivo.

En este sentido, es necesario dar un enfoque distinto al análisis de la desactivación del IGSS, dado que el tiempo transcurrido desde su creación hasta la actualidad no ha hecho sino evidenciar las falencias en materia de gobernanza por parte del ente rector, aunado a normativas que merecen ser revisadas para facilitar el sostenimiento financiero a nivel de las bases y su monitoreo respectivo para garantizar una gestión eficiente, aspectos que aún dentro de la macro gestión del MINSA faltan desarrollar. 

PANORAMA LABORAL EN LAS AMERICAS Y EL CARIBE: 25 AÑOS


Han pasado 25 años desde que la OIT viene difundiendo el informe anual titulado Panorama Laboral, que ofrece una mirada a la situación del empleo, con datos y análisis sobre situaciones como la desocupación, el impacto de la situación económica y el déficit de trabajo decente. Asimismo, registra acerca de problemas de calidad en los empleos, o el aumento de la demanda laboral en sectores donde las condiciones no son óptimas, como los servicios.

En este contexto, se ha observado un aumento en el grupo de trabajadores por cuenta propia, usualmente asociados a condiciones de informalidad, frente a los asalariados, lo cual ha llevado que cerca de la mitad de la fuerza de trabajo regional tenga empleo informal, estimándose en 140 millones de trabajadores bajo estas condiciones. Asimismo, existe desventaja en los mercados laborales de las mujeres y los jóvenes; esto a pesar del incremento  en la participación laboral de las mujeres en América Latina y el Caribe, la cual es aún menor en más de 20 puntos porcentuales a los hombres, y en cuanto al desempleo juvenil, éste es tres veces más alto que el de los adultos, ocupando el 20% del total.

De la misma manera, otro de los problemas encontrados en este lapso ha sido el de la baja productividad, el cual tiene impacto sobre los resultados del mercado laboral, al ser un problema estructural. Esto guarda relación con tareas pendientes como la informalidad y la desigualdad, más la influencia de nuevos factores, como la automatización, la demografía, o los nuevos medios de producción y empleo. Dentro de ello, se debería considerar a partir de la actual situación otras alternativas las políticas laborales con un enfoque de equidad e igualdad de derechos, lo cual se expuso en una entrega anterior, y que cobra actualidad dentro del panorama laboral de los últimos años:



Tal como se muestra en los dos primeros gráficos, el nivel de desocupación ha estado usualmente anudado con el desarrollo de Producto Bruto Interno a nivel latinoamericano, cuyos puntos críticos presentados en forma cíclica han ocasionado el disparo en sus porcentajes. De la misma manera, se observa una relación inversa entre las tasas de ocupación y desempleo, en la cual la primera se ha caracterizado por un incremento ralentizado frente a picos en alza del segundo, lo cual manifiesta  la inestabilidad en el aspecto socio económico que caracterizaron a este lapso al incluir a los países miembros dentro del marco de la política neoliberal, la cual ha ido afectando a los estratos sociales intermedios (participación urbana) además de los menos favorecidos.


Respecto al salario mínimo, este ha presentado periodos donde han guardado relación directa con el PBI per cápita, y en los últimos años ha presentado un incremento a pesar de la contracción del segundo, sobre todo en las épocas de crisis económica (puntos críticos de los cuadros anteriores). En el caso peruano, en los últimos años, si bien es cierto la tasa de desempleo ha permanecido invariable,en el ámbito juvenil éstas han aumentado, lo cual advierte su precaria situación, esto además de la brecha salarial existente entre hombre y mujeres.

En este contexto, es necesario evaluar sobre los avances en la igualdad de derechos y acceso a oportunidades laborales, sobre todo en relación al género, donde se evidencia un débil  avance con relación a los soportes jurídicos, esto en relación a las normativas, propuestas de mejora y compromisos expuestos por los mandatarios nacionales en los últimos diez años. Esto debido a los resultados analizados a nivel regional tanto en las brechas de ocupación laboral como salariales, así como en las tareas pendientes en dicho rubro:







Así, se observa una disminución de la proporción femenina en la Población Económicamente Activa, más aún en la presente década, a pesar de presentar indicadores que se han mantenido estables, explicado esto más arriba. Esta situación se agrava al comparar las brechas de género en salarios tanto a nivel grupos etarios (sobre todo la población adulto joven, donde se ha mantenido e incluso aumentado el margen) como a nivel educativo (donde se han visto afectados aquellos con grado menor de instrucción).




Lo citado en los párrafos anteriores se acentúa a nivel de los grupos profesionales, en las cuales poco más del 50% de mujeres han logrado graduarse, y de las cuales la mayoría labora en profesiones relacionadas a tecnologías e información (TIC), que tienden de ser a futuro profesiones automatizadas (reemplazadas por aparatos), seguidas por profesiones relacionadas a la ciencia y matemática (STEM), las cuales han logrado el mayor incremento a nivel regional. En ese aspecto, se observa a nivel regional una mayor participación femenina a nivel del campo sanitario, donde se ofrece mejores remuneraciones  a condición de una mayor actividad asistencial, lo cual no incide necesariamente en reducir la brecha salarial y en la oportunidad de acceso equitativo a mejores condiciones de trabajo.

En este sentido, queda en evidencia que poco se ha logrado con estas medidas en mejorar el panorama laboral, sobre todo de jóvenes y mujeres, lo cual debe hacer reflexionar en que se debe contar no sólo con herramientas normativas sino también con decisiones políticas, las cuales deben hacer efectivo estos derechos. De la misma manera, debe reorientarse las políticas sociales a fin de reforzar el acceso a mejores oportunidades, teniendo a la estabilidad laboral como aspecto central, el cual ha ido perdiendo valor dentro de este modelo económico, y que ha guardado relación con la producción laboral decreciente que ha sido descrita anualmente en los informes regionales, siendo necesario para ello garantizar el acceso al mercado laboral sobre todo a poblaciones como la mujer y los jóvenes, cuyos derechos en este ámbito aún son marginados y de los los cuales se requiere brindar equidad y justicia para su bienestar.