Hacia la primera mitad del presente año, el Gobierno aprobó el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1302, que optimiza el intercambio de prestaciones de salud en el sector público, esto mediante Decreto Supremo N° 012-2019-SA, el cual estipula que las personas aseguradas al Seguro Integral de Salud (SIS) del Ministerio de Salud (MINSA), a ESSALUD y a la Sanidad de las Fuerzas Armadas, serán atendidas en cualquiera de sus establecimientos médicos, ya que se ha dispuesto que estas entidades articulen entre ellas para garantizar y utilizar la oferta pública existente en el país centradas en el ciudadano con accesibilidad, equidad y oportunidad.
El intercambio prestacional es entre Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS o Aseguradoras), Unidades de Gestión de las IPRESS (UGIPRESS o Redes) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS o Institutos y Hospitales) públicas, generando mayor cobertura y utilizando en forma eficiente la oferta pública disponible a nivel nacional. Esta normativa se da dentro del marco del Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que promueve la interacción articulada y progresiva de los agentes de financiamiento y prestación de servicios para eliminar la fragmentación, las barreras de acceso y las inequidades en salud, buscando garantizar el derecho de toda persona al acceso pleno y progresivo al aseguramiento en salud con la mayor libertad de elección.
El problema surge cuando las estructuras formativas de las entidades de las cuales dependen los diferentes entes públicos sanitarios no se modifica, y cuyas redes de organización interna promueven muros burocráticos producto de un modelo de economía y administración que impide la equidad, ocasionando en repetidas ocasiones que cualquier intención de mejora se vea estancada. Sobre esto, es necesario analizar cada uno de los componentes que propone el reglamento para establecer su verdadero alcance.
Analicemos cada uno de los pasos:
Sobre la identificación de la demanda insatisfecha, las IAFAS e IPRESS identifican la demanda insatisfecha de sus asegurados en un ámbito territorial definido, estimando el aumento de la demanda, la falta de capacidad de oferta o capacidad resolutiva, luego del cual solicitan el intercambio prestacional en salud a las otras UGIPRESS o IPRESS públicas, priorizando el ámbito territorial. A su vez, formalizan el acuerdo entre las partes, determinando las responsabilidades y el contenido mínimo del documento.
Al respecto, existe una carencia de información sobre las capacidades reales de los servicios de salud públicos en sus diferentes entidades prestadoras, lo cual parte también de una falta de continuidad en la actualización de su información, tanto lo analizado a nivel de las redes como a nivel central, ahondado por una falta de metodología que permita estimar la brecha de servicios a ser convocados y concordados en los convenios.
Lo mencionado guarda relación con los siguientes pasos del reglamento, referidos a la determinación de capacidad resolutiva, el proceso de identificación y acreditación de paciente, el intercambio de información sobre la atención brindada y sobre la garantía de su contraprestación a través de certificado presupuestal respectivo.
En este contexto es donde se ponen barreras burocráticas cuando se busca minimizar responsabilidades, así como se condiciona la continuidad de las gestiones debido a incumplimientos previos, relacionados generalmente a desembolsos no reconocidos. Esto aunado a que no todas las entidades sanitarias públicas cuentan con un sistema informatizado que permita un acceso rápido a la atención realizada.
Siguiendo con lo descrito por el reglamento, los establecimientos médicos desarrollan el Convenio o compra de servicios de salud con la Aseguradora pública solicitante. Entre ambas instituciones se definen el financiamiento, el mecanismo de pago y las tarifas del servicio asumidas entre ellas por mutuo acuerdo.
Al respecto, se observa que las IPRESS e IAFAS públicas aún se encuentran poco familiarizados con las formas de contra prestación de servicios, dado que en varias ocasiones recogen de la experiencia de contrataciones de servicios con clínicas y/o hospitales privados, cuyo marco normativo es distinto. De la misma manera, se ha observado que en la gestiones para el establecimiento del tarifario, éste difiere por cada IPRESS así sea del mismo nivel de atención y/o similar capacidad resolutiva.
Dentro de ese contexto, el reglamento procura que se garanticen las condiciones respecto a la información de prestaciones y su revisión correspondiente, esto en base a las condiciones y/o guías de práctica clínica aprobadas y/o pactadas en el Convenio; así como determina responsabilidades al MINSA como ente articulador.
Esto guarda relación -de acuerdo a los señalado líneas arriba- con la responsabilidad del MINSA en establecer un tarifario estándar, por ejemplo. Esto debido a que el conocimiento de la estructura de costos de los procedimientos médicos es poco difundido y menos aún materializado en cada una de las Redes y establecimientos, donde prima aún criterios personales relacionados con el entorno del mercado sanitario a nivel de la región donde se busca suscribir un convenio.
En este sentido ¿Cómo podemos esperar que pueda garantizarse una atención continua, si el Ministerio aún tiene escasa presencia a nivel de sus Redes? ¿Qué podemos esperar que las gestiones de suscripción sean dinámicas, si es que los involucrados no cuentan con todas las herramientas para poder uniformizar criterios en la forma de pago y en el tarifario a aplicarse? ¿Cómo garantizar en el corto y mediano plazo existan mecanismos de monitoreo y supervisión integrados con la finalidad de dinamizar el reconocimiento de las prestaciones brindadas y no queden sólo en enormes expedientes que no consiguen el aval respectivo?
Creemos que debe tomarse en cuenta los ejemplos regionales sobre su aplicación, realizados a partir de la horizontalidad de cada uno de los componentes del Sistema de Salud. Del mismo modo, sería importante involucrar al personal sanitario y a la ciudadanía, actores principales dentro de las atenciones que se dan dentro de un convenio, los cuales guardan recelo debido a anteriores tratativas de integración que terminaron por darles la espalda. Es, en resumen, un grupo de aristas que necesitan ser agregadas para un sostenimiento real a estas propuestas de intercambio, además de un cambio en la forma de ver cómo se gestionan los recursos en salud, todo ello a fin de generar un acceso oportuno y eficaz para quienes más lo necesitan.
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