UNA NUEVA GESTION, ¿UNA ANTIGUA PERSPECTIVA?

El pasado mes de noviembre, el Poder Ejecutivo oficializó el nombramiento de María Hinostroza Pereyra como ministra de Salud. Ella es médica cirujana, y se ha desempeñado anteriormente como directora de Salud Policial, cuya gestión -según medios oficiales- se ha destacado por la redefinición de roles entre las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS) y el fondo de aseguramiento en salud de la PNP (SALUDPOL). Tiene además estudios en  maestría en salud pública con mención en gestión hospitalaria y la especialidad en neurocirugía.

Durante el periodo en la Dirección de la Sanidad Policial, se ha destacado el hecho de adquirir una importante cantidad de equipamiento médico, con el fin de complementar el nuevo complejo hospitalario. En una entrevista hecha en ese entonces, declaró: “Velamos por la salud de nuestros efectivos. Estamos haciendo un cambio total, no queremos que nuestro sistema de salud sea estático y pasivo, sino funcional e integral. Me gustaría que los peruanos comprendan a nuestra policía..." 

En este contexto, más allá de averiguar los pormenores que hicieron decidir al Ejecutivo su nominación en el cargo, es necesario conocer cuál es la percepción de la nueva Ministra sobre los principales problemas sanitarios, si cuenta con un plan que permita encaminar los avanzado y corregir lo que genera obstáculo y, sobre todo, con el apoyo técnico y político que en estas instancias se requiere.

Y mencionamos estos puntos dado que las actividades que viene realizando -y las que vaya a desarrollar el año entrante- van a definir el perfil de acción del Ministerio, cuya preocupación principal debería residir en no continuar con el método del piloto automático, receta infalible en aquellos casos donde las ideas e iniciativas escasean. Esto en relación también con actuales coyunturas institucionales que procuran demostrar que el MINSA viene desarrollando el rol de ente rector que se le reclamaba. El problema radica cuando aquellas intenciones quedan solamente en compromisos firmados en papel.

Y esto lo mencionamos también debido a que, en los últimos decenios, la salud pública no ha sido una prioridad política, cuyos cambios propuestos en la actualidad necesitan de mayores recursos financieros y mejor gestión, esto aunado a la urgencia de contar con un plan de trabajo coherente con los alcances de la propuestas aprobadas y, como en otras ocasiones se ha pedido al ministerio,se presente a la opinión pública lo que se piensa hacer de manera ordenada y planificada..

En ese sentido, la existencia de un plan que sea orientado a mejorar la gestión en salud es necesario, así como el apoyo político para su ejecución, esto en relación a que la actual gestión recibirá presiones de grupos de poder fácticos que manejan el mercado sanitario a nivel del suministro de medicamentos y dispositivos, además del papel que juegan en la apliación de normativas orientadas a la alimentación saludable. Por otro lado, la presencia de un nuevo congreso hará que deba rendir cuentas de su gestión en un corto plazo. Lo que debe primar en este aspecto es la prioridad de la mayoría de la población, requiriendo así un enfoque comunitario que no esté sujeto necesariamente a lo que se dicta fuera de nuestras fronteras, y que mas bien promueva una mayor participación ciudadana y del personal sanitario, con el fin de proveer de la salud que el país necesita.

SOBRE EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL Y SU ALCANCE

Hacia la primera mitad del presente año, el Gobierno aprobó el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1302, que optimiza el intercambio de prestaciones de salud en el sector público, esto mediante Decreto Supremo N° 012-2019-SA, el cual estipula que las personas aseguradas al Seguro Integral de Salud (SIS) del Ministerio de Salud (MINSA), a ESSALUD y a la Sanidad de las Fuerzas Armadas, serán atendidas en cualquiera de sus establecimientos médicos, ya que se ha dispuesto que estas entidades articulen entre ellas para garantizar y utilizar la oferta pública existente en el país centradas en el ciudadano con accesibilidad, equidad y oportunidad.

El intercambio prestacional es entre Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS o Aseguradoras), Unidades de Gestión de las IPRESS (UGIPRESS o Redes) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS o Institutos y Hospitales) públicas, generando mayor cobertura y utilizando en forma eficiente la oferta pública disponible a nivel nacional. Esta normativa se da dentro del marco del Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que promueve la interacción articulada y progresiva de los agentes de financiamiento y prestación de servicios para eliminar la fragmentación, las barreras de acceso y las inequidades en salud, buscando garantizar el derecho de toda persona al acceso pleno y progresivo al aseguramiento en salud con la mayor libertad de elección.

El problema surge cuando las estructuras formativas de las entidades de las cuales dependen los diferentes entes públicos sanitarios no se modifica, y cuyas redes de organización interna promueven muros burocráticos producto de un modelo de economía y administración que impide la equidad, ocasionando en repetidas ocasiones que cualquier intención de mejora se vea estancada. Sobre esto, es necesario analizar cada uno de los componentes que propone el reglamento para establecer su verdadero alcance.

Analicemos cada uno de los pasos:

Sobre la identificación de la demanda insatisfecha, las IAFAS e IPRESS identifican la demanda insatisfecha de sus asegurados en un ámbito territorial definido, estimando el aumento de la demanda, la falta de capacidad de oferta o capacidad resolutiva, luego del cual solicitan el intercambio prestacional en salud a las otras UGIPRESS o IPRESS públicas, priorizando el ámbito territorial. A su vez, formalizan el acuerdo entre las partes, determinando las responsabilidades y el contenido mínimo del documento.

Al respecto, existe una carencia de información sobre las capacidades reales de los servicios de salud públicos en sus diferentes entidades prestadoras, lo cual parte también de una falta de continuidad en la actualización de su información, tanto lo analizado a nivel de las redes como a nivel central, ahondado por una falta de metodología que permita estimar la brecha de servicios a ser convocados y concordados en los convenios.

Lo mencionado guarda relación con los siguientes pasos del reglamento, referidos a la determinación de capacidad resolutiva, el proceso de identificación y acreditación de paciente, el intercambio de información sobre la atención brindada y sobre la garantía de su contraprestación a través de certificado presupuestal respectivo.

En este contexto es donde se ponen barreras burocráticas cuando se busca minimizar responsabilidades, así como se condiciona la continuidad de las gestiones debido a incumplimientos previos, relacionados generalmente a desembolsos no reconocidos. Esto aunado a que no todas las entidades sanitarias públicas cuentan con un sistema informatizado que permita un acceso rápido a la atención realizada.

Siguiendo con lo descrito por el reglamento, los establecimientos médicos desarrollan el Convenio o compra de servicios de salud con la Aseguradora pública solicitante. Entre ambas instituciones se definen el financiamiento, el mecanismo de pago y las tarifas del servicio asumidas entre ellas por mutuo acuerdo.

Al respecto, se observa que las IPRESS e IAFAS públicas aún se encuentran poco familiarizados con las formas de contra prestación de servicios, dado que en varias ocasiones recogen de la experiencia de contrataciones de servicios con clínicas y/o hospitales privados, cuyo marco normativo es distinto. De la misma manera, se ha observado que en la gestiones para el establecimiento del tarifario, éste difiere por cada IPRESS así sea del mismo nivel de atención y/o similar capacidad resolutiva. 

Dentro de ese contexto, el reglamento procura que se garanticen las condiciones respecto a la información de prestaciones y su revisión correspondiente, esto en base a las condiciones y/o guías de práctica clínica aprobadas y/o pactadas en el Convenio; así como determina responsabilidades al MINSA como ente articulador.

Esto guarda relación -de acuerdo a los señalado líneas arriba- con la responsabilidad del MINSA en establecer un tarifario estándar, por ejemplo. Esto debido a que el conocimiento de la estructura de costos de los procedimientos médicos es poco difundido y menos aún materializado en cada una de las Redes y establecimientos, donde prima aún criterios personales relacionados con el entorno del mercado sanitario a nivel de la región donde se busca suscribir un convenio.

En este sentido ¿Cómo podemos esperar que pueda garantizarse una atención continua, si el Ministerio aún tiene escasa presencia a nivel de sus Redes? ¿Qué podemos esperar que las gestiones de suscripción sean dinámicas, si es que los involucrados no cuentan con todas las herramientas para poder uniformizar criterios en la forma de pago y en el tarifario a aplicarse? ¿Cómo garantizar en el corto y mediano plazo existan mecanismos de monitoreo y supervisión integrados con la finalidad de dinamizar el reconocimiento de las prestaciones brindadas y no queden sólo en enormes expedientes que no consiguen el aval respectivo? 

Creemos que debe tomarse en cuenta los ejemplos regionales sobre su aplicación, realizados a partir de la horizontalidad de cada uno de los componentes del Sistema de Salud. Del mismo modo, sería importante involucrar al personal sanitario y a la ciudadanía, actores principales dentro de las atenciones que se dan dentro de un convenio, los cuales guardan recelo debido a anteriores tratativas de integración que terminaron por darles la espalda. Es, en resumen, un grupo de aristas que necesitan ser agregadas para un sostenimiento real a estas propuestas de intercambio, además de un cambio en la forma de ver cómo se gestionan los recursos en salud, todo ello a fin de generar un acceso oportuno y eficaz para quienes más lo necesitan.

SOBRE DECRETOS DE URGENCIA EN SALUD Y SU ALCANCE REAL: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Mediante decreto de urgencia publicado en el Diario Oficial El Peruano, el Gobierno autorizó la afiliación al Seguro Integral de Salud (SIS) de toda persona sin ningún seguro de salud residente en el territorio peruano, independientemente de su clasificación socioeconómica. En ésta, se fija medidas urgentes para garantizar el derecho a la salud de esta población, de conformidad con la Ley Marco de Aseguramiento Universal.

De acuerdo a lo señalado por la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), existen cuatro millones de peruanos sin ninguna cobertura de seguro en salud; mientras que el 88.36 % de los ciudadanos ya cuenta con algún tipo de cobertura. Al respecto, el objetivo de este decreto es facilitar el acceso a la población no asegurada a los servicios a través de planes complementarios y esquemas de financiamiento del Seguro Integral de Salud (SIS) y de aquellos cubiertos por el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).

Asimismo, se ha dispuesto la conformación de una comisión multisectorial, de naturaleza temporal, que elaborará la propuesta de actualización del PEAS, de los planes complementarios, así como los criterios de elegibilidad basados en la vulnerabilidad económica, esquemas de financiamiento y arreglos institucionales para la administración y gestión de los recursos.

La interrogante en este punto se basa en que, pasado diez años de la promulgación de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, el Estado aún no ha aplicado un mecanismo efectivo para que estas personas se incluyan en el AUS, Entonces, ¿Cuál sería la estrategia a aplicar para completar la cobertura de la población no asegurada? Esto considerando -como se señalo anteriormente- que la cobertura de afiliación al régimen semicontributivo del SIS varió de 0.18% en el 2009 a 0.52% en el 2019 (tomando como referencia el total de la población asegurada), lo cual significó un corto alcance de cobertura, donde en el 2019 sólo se aumentó la cobertura para aproximadamente 200 mil personas, considerando una brecha de 4.6 millones personas sin seguro de salud.

De acuerdo a lo señalado anteriormente, se requeriría de un incremento fuerte en el presupuesto público correspondiente a salud para el siguiente año, si es que se quiere incorporar a aquellas personas sin seguro de salud al SIS con una cobertura de PEAS. Esto considerando además que existen varios escenarios para estimar el presupuesto adicional para el cierre de la brecha de aseguramiento, esto en relación a lo que se plantee para financiar el costo del PEAS, que incluye el costo que se asigna al SIS y el costo del resto de factores de producción.

Visto los aspectos todavía no considerados para concretar el aseguramiento universal, y ante la conformación del comité multisectorial, consideramos que MINSA, siendo ente rector, debe tomar en cuenta las experiencias de quienes abordan el tema en el llano, esto considerando que la sociedad civil convive diariamente con con las carencias que impiden su acceso. De la misma manera, este objetivo no será completo si no se modifican los lineamientos sanitarios a fin de realizar planes sostenibles a largo plazo, superando las limitaciones que tiene el Sistema Nacional de Salud tanto a nivel de infraestructura, recursos y procesos. Todo ello para garantizar el financiamiento de esta propuesta, para observar una mejora continua en las prestaciones de salud, así como para contar con el respaldo normativo debido a que es un derecho.

Queda por verse entonces si se toman en cuenta estos puntos, siendo momento para recoger las propuestas sanitarias desde más abajo y tener el criterio suficiente para redefinir sus lineamientos, ampliando sus metas y beneficios a quienes más lo necesitan.