SALUD: POBRE GASTO DE UN PRESUPUESTO POBRE

Boris Verona1, Víctor Zamora2..- El diagnóstico sobre el nivel del financiamiento de la salud en el país es ampliamente conocido: es precario. El total de la inversión en salud en el Perú, tanto pública como privada, es de tan sólo 5.2% de su PBI, esto es 2.2% menos que el promedio de América Latina. La inversión pública per cápita es igualmente precaria. Esta se estima en 520 soles; esto es, unas 5 veces menos que el promedio en la región. Sin embargo, un pobre presupuesto es solo una cara de la moneda. La otra cara devela una realidad igual de preocupante: los pocos recursos existentes no se gastan adecuadamente.

Un ejemplo de esto es el bajo nivel de ejecución presupuestal del Programa Presupuestal Materno Neonatal (SMN), en el nivel local, durante el ejercicio fiscal del año 2015.

Cuando se analizan los datos del gasto en los niveles de gobiernos Nacional y Regional, los resultados relativamente adecuados (97% a nivel Nacional y el 93% a nivel de Gobiernos Regionales). No se puede decir lo mismo de los gobiernos locales, donde el gasto alcanzado es de tan solo 61% .  

Al evaluar con más detalle observamos que en las Regiones de Apurímac y Madre de Dios el gasto anual en el Programa Presupuestario Materno Neonatal, a nivel de gobiernos locales, es de 0.05% y 0%, respectivamente. Esto, en el caso de Apurímac,  equivale a 1,500 soles, de un Presupuesto Inicial Modificado (PIM) de 2’929,278.

Según el ASIS 2011 de la Región Apurímac se diagnosticaron 1,913 jóvenes con trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo y 1,113 casos de jóvenes con diagnóstico de infecciones de modo de transmisión predominantemente sexual. Además el mismo informe reporta que el porcentaje de los embarazos adolescentes en esta región alcanza el 10%.

A pesar de esta realidad, los gobiernos locales de Apurímac deciden dejar de invertir 2,927,778 de soles en las actividades orientadas a prevenir y/o controlar esta apremiante realidad sanitaria. Es de imaginar que, si hace cuatro años los indicadores de la situación de la salud materna ya eran desalentadores, los mismos no hayan progresado o incluso pueden haber empeorado si se toma en cuenta la pobre inversión realizada por los gobiernos locales para revertir esta situación.

Este problema se repite en casi todos los gobiernos locales del país. El monto total  no usado en este programa durante el 2015 fue de 25’590,074 (39% del total). Lamentablemente, no se cuenta con el dato de cuánto cuestan los servicios de Salud Materna Neonatal en el primer nivel de atención del MINSA. De tenerlo podríamos saber cuántas atenciones se dejaron de realizar como consecuencia de la decisión de no invertir el presupuesto que se tenía.

Presupuesto del Gobierno Local para el Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal ejecutado en el  año 2015
Gobierno Regional	PIM	Ejecutado
Amazonas	S/.11,425.00	S/.11,425.00	100%
Ancash	S/.1,243,311.00	S/.857,859.00	69%
Apurímac	S/.2,929,278.00	S/.1,500.00	0%
Arequipa	S/.141,463.00	S/.66,301.00	47%
Ayacucho	S/.7,896,839.00	S/.7,070,067.00	90%
Cajamarca	S/.4,585,162.00	S/.4,456,660.00	97%
Cusco	S/.17,345,717.00	S/.9,842,182.00	57%
Huancavelica	S/.5,267,704.00	S/.4,176,606.00	79%
Huánuco	S/.6,206,137.00	S/.3,589,893.00	58%
Ica	S/.613,904.00	S/.366,069.00	60%
Junín	S/.506,240.00	S/.275,742.00	54%
La Libertad	S/.9,058,023.00	S/.1,998,940.00	22%
Lambayeque	S/.464,063.00	S/.43,904.00	9%
Lima	S/.600,377.00	S/.157,829.00	26%
Loreto	S/.469,747.00	S/.464,291.00	99%
Madre De Dios	S/.35,387.00	S/.0.00	0%
Pasco	S/.61,851.00	S/.41,817.00	68%
Piura	S/.3,992,294.00	S/.3,962,634.00	99%
Puno	S/.3,661,939.00	S/.2,333,932.00	64%
San Martín	S/.709,839.00	S/.675,096.00	95%
Ucayali	S/.275,794.00	S/.93,673.00	34%
Totales	S/.66,076,494.00	S/.40,486,420.00	61%
Fuente: Portal de Transparencia Económica - Consulta amigable, Ministerio de Economía y Finanzas del Perú.

Ante estas evidencias, es válido hacer algunas preguntas, ¿En qué se invirtieron los dineros destinado inicialmente a este programa presupuestal?,  ¿Por qué no se invirtió en las actividades y proyectos que componen el PP de Salud Materna Neonatal?, ¿Por qué existe tanta variabilidad del gasto en el nivel local?, ¿Qué instancia es responsable de dar seguimiento a la calidad del gasto en salud?, ¿Cómo se hace la rendición de cuentas?, ¿El presupuesto por resultados sería una buena estrategia para mejorar la calidad de este gasto a nivel local?

Los datos, sin embargo, son contundentes. Es evidente que es necesario mejorar la fiscalización de la asignación y el gasto en salud a nivel local, además de hacer un debido acompañamiento de los gastos presupuestales para evitar que el dinero navegue sin rumbo, mientras quienes más lo necesitan siguen esperando tener más y mejores servicios.  

En conclusión, es innegable que el sector salud requiere mayor inversión por parte del estado, pero es igualmente cierto es que se requiere mejorar la calidad de gasto e invertir el presupuesto (así sea pequeño) en programas y proyectos de demostrado impacto positivo en la salud de la población. El viejo lema de “más soles para salud y más salud por cada sol” cobra renovada vigencia.

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¹Médico Cirujano (USMP). Master en Salud Pública (Escuela Andaluza de Salud Pública). Consultor en Gobierna Consultores S.A.C.

2 Médico Cirujano (UNMSM). Master en Gerencia, Planificación y Políticas de Salud (Universidad de Leeds). Gerente General Gobierna Consultores S.A.C.

PRIMERO LA PRIMARIA (por una Sistema orientado a la Atención Primaria de Salud)

Daniel Fernández, Boris Verona y Martín Rivas.- La Atención Primaria de la Salud (APS) es pilar fundamental en modelos de salud de diversos países y actualmente también es un tema de discusión, debate y caballo de batalla. Esto bajo la premisa que es una forma diferente de enfrentar los problemas de salud, con equidad y justicia y dentro de restricciones económicas cada vez mayores, donde los gobiernos inciden más en la simple confrontación de metas cuantitativas programadas de crecimiento económico, financiero y monetario, y no en cuanto a bienes y servicios para la satisfacción de las necesidades de la población, emitiendo solo declaraciones formales sin definiciones conceptuales, sin asignación de actividades efectivas ni de los recursos mínimos necesarios.

La APS fue concebida en la década de los 70 como una estrategia política para lograr la meta social de “Salud para todos”. Respondió a importantes cambios en los terrenos social, político y económico que ocurrieron a nivel global después la segunda guerra mundial, y que siguen ocurriendo hasta la actualidad[1].

En nuestro país, mediante RM N° 729-2003-SA/DM, se aprueba el Documento Técnico: “La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de Atención Integral de Salud”, que fijó el marco normativo conceptual para la reforma de la salud pública del país y de la atención integral de salud. Sin embargo, su implementación evidenció un predominio de acciones centradas en las personas y fragmentada por etapa de vida sobre otras acciones requeridas en la familia, la comunidad y el entorno, siendo muy limitado su enfoque. Posteriormente, con RM N° 464–2011/MINSA, se aprueba el “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”, que incorpora lineamientos de APS renovada, en el marco del Aseguramiento Universal de Salud y la Descentralización en Salud, con el fortalecimiento del primer nivel de atención[2]. 

El cambio de enfoque, basado en una APS Integral, buscó mejorar las condiciones de salud de la población, mediante intervenciones fundamentadas en sus necesidades, con participación de la comunidad y otros sectores para intervenir los determinantes sociales[3], teniendo al primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema, con elevada capacidad resolutiva y de organización de la oferta, capaz de responder a un 85% de las patologías más frecuentes; lamentablemente la expansión del nuevo modelo y su implementación ha sido limitada, debido a que se cuenta con organismos de coordinación y articulación del sistema ineficaz, y un primer nivel de atención muy deficiente[4], que no ha sido capaz de enfrentar la segmentación y fragmentación del sistema, con la consecuente demanda insatisfecha. A ello se añade el problema de desprotección financiera en salud y el déficit de recursos humanos[5], que adolece todo el sistema de salud.

Actualmente, nuestro país enfrenta nuevos retos en materia económica y social: el período de bonanza económica no fue aprovechado adecuadamente, y hoy el Sector enfrenta con mayores esfuerzos y escasos recursos económicos, importantes problemas de Salud Pública, como el incremento de la morbilidad y mortalidad debido a la Tuberculosis en todas sus formas y por Enfermedades crónicas No Transmisibles de difícil manejo, así como el cambio en la conformación poblacional, con un incremento de la Población Adulto Mayor, y donde la APS poco se ha desarrollado y está relegada constantemente en la agenda sanitaria.

Tanto la Organización Mundial de Salud (OMS) como la Organización Panamericana de Salud (OPS), han sido enfáticos al recomendar la necesidad de renovar la APS y reorientar los sistemas de salud en base a los lineamientos de la estrategia en mención. En este contexto, la APS no es un programa especial con misérrimo presupuesto con atenciones muy elementales y menos un paquete de actividades mínimas con carácter de limosna. Asimismo no es el nivel más periférico de un sistema de atención médica ni un servicio auxiliar ni reparativo dentro del contexto tradicional de salud.

Por otro lado, la APS ha demostrado logros importantes, la disminución de los costos de cuidados de la salud, mejora el acceso a los servicios y mayor equidad en salud, logros que se ven reflejados en mejores resultados en salud de las personas, las familias y la sociedad. Así, la evidencia internacional ha demostrado que los sistemas de salud basados en la APS pueden mejorar la equidad porque su enfoque es menos costoso y más rentable si se comparan con los sistemas orientados hacia la atención especializada. Ha demostrado mayor eficiencia de los servicios gracias al ahorro de tiempo en la consulta, al uso reducido de pruebas de laboratorio y a los menores gastos de atención a la salud. Estos Sistemas de Salud orientados hacia la equidad capitalizan esos ahorros al establecer objetivos para mejorar la cobertura de la población más pobre y al facultar a los grupos vulnerables para que desempeñen un papel más importante en el diseño y el funcionamiento del Sistema. Con ello se minimizan los gastos de bolsillo y los costos indirectos de la atención de salud, poniendo énfasis en la universalización de la cobertura para eliminar los factores socio–económicos que actúan como barreras para el acceso a la atención necesaria[6].

Dicho esto, la APS es una forma conceptual orientada al enfrentamiento de los factores causales de los problemas de salud (como son los determinantes sociales). Se origina en la necesidad y urgencia moral de reducir las inequidades, la falta de solidaridad humana y las injusticias sociales; afectando en todos sus niveles de atención, con un carácter eminentemente participativo, donde devuelven a la propia población la responsabilidad del cuidado de su salud personal, cuyas decisiones están en sus manos, con apoyo de una información objetiva que los profesionales y auxiliares de diferentes sectores pueden ofrecerles, donde los elementos educativo e informativo son esenciales; y donde existen principios esenciales (descentralización, participación y acción multisectorial y transdisciplinaria) que no son exclusivos para el campo de la salud y trascienden hacia el desarrollo humano. 

Para ello, la APS se cuenta con herramientas operativas que contribuyen a su desarrollo como las Redes Integradas de Salud (RISS), las cuales a partir de sus componentes (modelo asistencial, gobernanza y estrategias, organización y gestión y asignación de recursos e incentivos) promueven el desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos[7]. Estos conceptos deben ser reforzados con normativas que garanticen su implementación y tomen en cuenta su finalidad, la cual se establece como un sistema de salud que funcional de manera intersectorial y descentralizada, y que no se considera como un complemento al sistema tradicional. 

Finalmente, se requieren cambios urgentes, siendo mandatorio atenderlos a la brevedad pues las personas lo merecen, ya que es una cuestión ética y de respeto de su dignidad, pues la Salud es un derecho. 

Como organización interesada en brindar aportes para la solución de los principales problemas de Salud Pública que afectan a nuestro país, a modo de propuesta pensamos que debería tomarse en cuenta lo siguiente:

La Atención Primaria de Salud debe ser considerada una Política de Estado, prioritaria del Sector Salud. Por ello se requiere de voluntad política, para llevar a cabo cambios estructurales en el Sistema de Salud, así como desarrollar un trabajo articulado con otros sectores, para lograr cambios sostenidos a lo largo del tiempo. 

1. Es necesario cambiar el gasto público del Sector Salud: reorientarlo a incrementar la inversión en infraestructura y equipamiento del Primer Nivel de atención para su mejora y fortalecimiento progresivo. 
2. Es necesario revisar la normativa relacionada de Redes Integradas de Salud, a fin de reorientarlo a un sistema de salud funcional, de manera intersectorial y descentralizada. 
3. Es necesario contar con un enfoque de mejora continua de los procesos, mediante la evaluación y mejora del cumplimiento de cuatro atributos esenciales: Accesibilidad o Primer Contacto, Cupo y Longitudinalidad, Integralidad y Coordinación. 
4. Es necesario fortalecer las políticas del recurso humano en salud para mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud del primer nivel de atención, así mismo se debe garantizar la permanencia e incremento del número de profesionales de la salud (médico y no médico) y de personal técnico mediante políticas de retención e incentivo, para mejorar la provisión de equipos básicos de salud. 
5. Es necesario promover el enfoque de gestión territorial de la APS y de interculturalidad. 

Dejamos el enlace del video del reportaje realizado por América Televisión transmitido en el programa Cuarto Poder en el cual se habla, brevemente, sobre la diferencia de la demanda en los diferentes niveles de salud y la necesidad del cambio del modelo de la atención. 

[1] Tejada D. Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi 35 años de Alma Ata. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):283–7.

[2] MINSA. Documento Técnico: Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad. 2011

[3] ISAGS. Mapeo y Análisis de los Modelos de Atención Primaria en Salud en los Países de América del Sur. Mapeo de la APS en Perú. 2014

[4] Academia Peruana de Salud. Análisis del Acuerdo Nacional de Salud 2015. Rev Acad Perú Salud 22(2), 2015

[5] Ibídem 

[6] OPS. La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición. 2007

[7] OPS. Redes Integradas de Salud. Serie La renovación de Atención Primaria de la Salud en las Américas. 2010

TUBERCULOSIS EN EL PERÚ

“Las historias sobre la desigualdad de ingresos, que afecta a la salud, son más fuertes que la evidencia” - Angus Deaton, Premio Nobel de Economía 2015.

Martín Rivas.- En el marco de las celebraciones por el Día Mundial de la Tuberculosis, es conveniente hacernos algunos cuestionamientos (tanto como país y también, lógicamente, como sector salud) sobre la situación actual de la Tuberculosis-TB en el Perú: ¿Cómo estamos? ¿En qué hemos avanzado? ¿Qué propuestas se están planteando, para los próximos años en la lucha contra la Tuberculosis? 

La Tuberculosis (TB) en el Perú y el mundo, tiene un rostro social, tiene una explicación más compleja que sobrepasa los límites del enfoque recuperativo de la enfermedad. Su génesis está más relacionada con el desarrollo de inequidades sociales desarrolladas en el tiempo, perpetuadas por un círculo vicioso transgeneracional, en donde los pobres continuarán siendo pobres. El resultado de estas injusticias, no permite ejercer el derecho a salud plena de las personas en general, haciéndolos más susceptibles y vulnerables. 

De acuerdo a la información reportada en la Web de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis del MINSA, ESNPCT - MINSA, el número de casos nuevos de TB en el año 2014 fue de 27, 258 casos (Tasa de 87.5 x 100,000 hab.) y el número de casos por todas las formas de TB fue de 31,461 casos (tasa de 102.1 x 100,000 hab.). Estos datos comparados, con los de los últimos 5 años, nos muestran una disminución de la morbilidad por TB del 2,7%, esto no ha sido suficiente, ya que estas cifras son, aún, elevadas en comparación con otros países de Latinoamérica, ubicándonos en los primeros lugares, junto con Haití y Bolivia, situación que no se ha revertido desde la década de los 80´s, a pesar del período de “gran crecimiento económico” que no ha sido aprovechado adecuadamente para superar este grave problema de salud pública. 

En nuestro país el gasto público en salud se ha incrementado ligeramente en los últimos años, 2.09% del PBI para el presente año (0,36% de incremento con respecto al año 2015, aunque sigue siendo el más bajo de la región), ello, en cierto modo, ha posibilitado el incremento del presupuesto para TB, Presupuesto por Resultado-PpR PP 016 TB, con un incremento de más del 400% en los últimos 5 años (de 56 millones de soles en el 2010 a 240 millones de soles en el 2014), sin evidencias significativas de mejoras. Dicho presupuesto ha sido destinado, en su mayor parte, a la detección precoz y al tratamiento de los casos de TB en todas sus formas, esto en definitiva constituye solo algunos aspectos de dicho problema de salud, dejando de lado el enfoque integral e intersectorial de abordaje que tiene que ver más con el enfrenamiento de los Determinantes Sociales de la TB. 

A finales de diciembre del 2015, The Lancet Infectious Diseases publicó los resultados de una investigación (pueden acceder en: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00401-6 ) que analiza una relación entre el gasto en protección social y la incidencia, prevalencia y mortalidad por TB. Se utilizan los datos sobre morbilidad y mortalidad del Programa Mundial contra la Tuberculosis de la OMS (años 2000-2012) y de protección social de la Organización Internacional de Trabajo (OIT) que están expresados en porcentaje del PBI. Dicho estudio permite evidenciar, una clara y sugestiva, relación inversa entre el nivel del gasto en protección social y la carga por TB, por ejemplo con un gasto del 1% del PBI destinado a la protección social, la incidencia, prevalencia y mortalidad varía en: - 8.16, -18.33 y -5.48 x 100,000 hab. respectivamente. 

Figure 1 Levels of social-protection spending as a percentage of national gross domestic product. Levels of social protection exclude health spending. The latest year of available data was used for each country. Tomado de: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00401-6

En nuestro país según información disponible de la Ley de Presupuesto Público del año 2015 y 2016, el gasto social (que incluye gasto en educación, salud y protección social) correspondió al 6.7% del PBI, siendo el gasto en protección social de 0.9% del PBI. Para el presente año representa el 6.8% (0.88% del PBI de gasto de protección social). Si relacionamos los hallazgos y planteamientos de la presente investigación y hacemos algunas inferencias, el porcentaje del PBI que el Estado destina exclusivamente a la protección social es insuficiente para los efectos de reducción de la morbimortalidad por TB. 

Figure 2 Bivariate association between social protection and tuberculosis prevalence, incidence, and mortality. Colours represent World Bank income group and the size of the circle for each country is set to the square root of 2013 case notifications of tuberculosis. Brazil, Russia, India, China, South Africa, France, USA, and Indonesia are labelled to emphasise variations. The latest year of available data was used for each country. GDP=gross domestic product. Tomado de: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00401-6

La protección social incluye la reducción de la exclusión social y de la vulnerabilidad de las personas frente a los problemas de salud, por ejemplo. De otro modo, con el incremento del gasto en protección social, se permite garantizar mejores condiciones de supervivencia de las personas en situación de pobreza y pobreza extrema, de esta manera se reduce su vulnerabilidad y desprotección ante la presencia de problemas de salud. Cabe añadirse, que el gasto social no va generar en si una respuesta de impacto en la resolución definitiva del problema de TB, si no existe una articulación de los esfuerzos en pos de un objetivo común y esto pasa por la cuestión de reinsertar el enfoque de intersectorialidad así como revalorar la tesis de que casi todos los problemas de salud están generados por los determinantes sociales. 

Finalmente, la propuesta va más allá de implementar el enfoque recuperativo de la enfermedad, el cual erróneamente se está considerando de manera sistemática y muy en particular en enfermedades que tienen alta connotación social como es el caso de la TB, es acertado concluir que existe una urgente necesidad de replantear el accionar del Estado y del Sector Salud, principalmente, en la lucha contra la TB. Se ha conseguido mejorar el diagnóstico (con técnicas modernas y novedosas) y el tratamiento (acercando y facilitando más el acceso de medicamentos al paciente), pero ello no será de impacto si en los próximos días, probablemente, otras personas en situación de injusticia social ya se contagiaron y comenzaron a desarrollar la enfermedad. Momento de reflexionar y plantearnos nuevos caminos para no obtener los mismos resultados lamentables siempre.

SALUD MENTAL Y ELECCIONES 2016

SALUD MENTAL Y ELECCIONES 2016

Juan Carlos Ocampo.- Es evidente que un contexto de elección política despierta inusitados intereses por diversas problemáticas y la Salud no escapa de esa coyuntura. El presente proceso de elecciones se presenta incierto a tres semanas de las elecciones, como también incierto es, qué medidas políticas tomaran nuestros futuros gobernantes en temas de Salud y específicamente en Salud Mental.

En ese contexto, el día 17 de marzo de 2016, la Pontificia Universidad Católica (PUCP) convocó a los representantes  de los partidos políticos candidatos a las presentes elecciones generales,  en la Facultad de Psicología,  para presentar  las propuestas de los planes de gobierno de sus respectivas organizaciones políticas para afrontar la problemática de la Salud Mental en el Perú. Estas son algunas de las conclusiones de dicho evento:

1) Los organizadores informan verbalmente que el representante de FUERZA POPULAR,  Dr. José Recova Martínez, indica  que NO  PARTICIPA en el evento por cuestiones de trabajo.

2) El representante del APRA no responde a la invitación que realiza la organización del evento  para tratar la problemática de Salud Mental por lo que NO PARTICIPA.

3) Los organizadores informan que no invitaron a otras agrupaciones por criterio de priorizar a las agrupaciones políticas que tienen posibilidades de ganar las próximas elecciones presidenciales y legislativas.

4) Acude a este evento el Dr. Yuri Cutipe representante del Ministerio de Salud quien informa la problemática y labor realizada en la Salud Mental por el sector Salud. Afirma que los cuidados de la Salud Mental desde el Estado todavía es precario, las brechas de la atención están en alrededor del 89%, siendo una de las brechas más altas de América Latina, pese a representar la mayor CARGA DE ENFERMEDAD los trastornos neuropsiquiatricos, especialmente la depresión, los trastornos por consumos de sustancias,  etc. La calidad de atención está marcada por el modelo de atención, que en el Perú es un modelo todavía “hospital-céntrico” especializado que se “híperconcentra” en Lima. Por lo que tenemos el reto de configurar, descentralizar y expandir los servicios en Salud Mental.