¿LA MEDICINA CIENTÍFICA Y EL PROGRAMA MBE HAN FRACASADO?

Carlos Alva Diaz.- Espetan desde sus inicios los críticos y detractores que van desde respetables científicos usuarios y productores de evidencias pasando por sociólogos, filósofos y antropólogos de la salud hasta dogmáticos anticientíficos, de los que niegan los beneficios de antibióticos y vacunas y se hacen ricos con el mercado de las medicinas alternativas. Pero a la fecha no han contribuido a forjar un programa que de respuesta a la necesidad de sistematizar el conocimiento médico y permita mejorar los sistemas de salud. En mi opinión personal afirmaría:

Sobre la Medicina Científica y el programa MBE

La medicina científica como forma de entender y practicar el tratamiento del doliente, paciente o usuario ha existido desde los albores de la humanidad y tiene en Hipocrates, el padre de la medicina, al primer médico y científico-filosofo de quien se tiene registro que usó la observación como método clínico y la farmacopea como forma de tratamiento a diferencia de las concepciones mágico religiosas que pre-existieron y existirán en la historia del hombre. Por tanto si se critica a la medicina por su enfoque científico se la critica desde su origen. Luego figuras icónicas de su desarrollo como Galeno, Vesalius, Paracelso, Virchow, Louis Pierce y los actuales Sacket, Guyyat y Drumond no han hecho más que seguir, perfeccionar y ampliar el camino del desarrollo siempre incompleto e imperfecto de la medicina científica.

La Medicina Basada en Evidencias o Pruebas (MBE) surge como un programa científico para operacionalizar la practica médica, mediante la obtención y aplicación de la mejor evidencia disponible, y superar su sesgo exclusivamente empírico en el que se basaban las decisiones clínicas (“medicina basada en la eminencia”). Ha alcanzado reconocimiento mundial, se ha insertado en sociedades científicas y en las políticas sanitarias de organizaciones nacionales y supranacionales. Tiene como sus principales herramientas a las revisiones sistemáticas y metanálisis (RS-MA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones económicas (EE) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) cada una de ellas con metodologías explicitas para su elaboración y formulación de recomendaciones. Esta forma de organizar la información médica tiene como principal supuesto partir de la mejor evidencia disponible desarrollada mediante una metodología científica. Además establece una jerarquía de la evidencia y es allí donde se coloca a la opinión de expertos en la base y a los ensayos clínicos y metanálisis en la cúspide, esto es uno de sus aspectos mas criticados, siendo la razón el riesgo de sesgo que es un continuo que va de un mayor a un menor riesgo en función de tales diseños.

Sobre el positivismo de la Medicina Científica y la MBE

Sobre a que escuela filosófica se adhiera no debe ser una preocupación de quienes generan evidencias y de quienes las usan a diario para resolver los innumerables problemas que aquejan a las personas, como el uso de analgésicos para calmar un dolor de cabeza o la decisión de complejas intervenciones de trasplantes de órganos, porque la labor del científico es en primer lugar la creación, ya sea mediante el descubrimiento o el perfeccionamiento de soluciones para esos problemas más allá de si estas encajen en tal o cual escuela filosófica.

Pero siendo estrictos con la escuela filosófica del positivismo esta propugna la utilidad solo de los datos sensibles, medibles y cuantificables y rechazaba toda construcción teórica (sean hipótesis, leyes o teorías) por el contrario la medicina científica es principalmente teorética, usa y formula teorías (Ej. la teoría de la homeostasis, de la inflamación, de la depresión, etc.). Segundo porque el método que reconocían como científico y usan es la inducción y rechazan la deducción por el contrario la medicina científica es hipotética deductiva y también inductiva. El p-valor y los Intervalos de Confianza no son más que una herramienta de generalización de datos sintetizados inductivamente que se generan luego de formular hipótesis de solución a problemas o teorías en el campo de la salud-enfermedad. Por tanto ni por su concepción ni por sus métodos la medicina científica y el programa MBE encajan en la escuela positivista, talves se le endilga tal clasificación por que se utiliza el termino positivista como sinónimo de científico, pero lamentablemente no lo son.

También se cuestiona el método que la medicina científica propone y usa para conocer la realidad, esto es la investigación científica, o si existe otra forma alternativa de conocer la realidad, y el proceso salud enfermedad, que no sea mediante este método. Es ante este problema de orden epistemológico donde donde se ubican los defensores y detractores. En términos prácticos estaremos dispuesto a utilizar nuevas tecnologías en salud que no hayan demostrado sus beneficios con respeto de los derechos de las pacientes. Existe un consenso internacional que decide acerca de los beneficios de las nuevas tecnologías en salud en función de criterios como el de seguridad, eficacia, eficiancia, costo-eficiencia y equidad todos estos son criterios que se resuelven mediante la revisión crítica de evidencias existentes y estas en su mayoría son fruto de investigaciones. Quienes niegan el valor de la medicina científica corren el riesgo de negar todo el desarrollo tecnológico que hoy por hoy han logrado que la esperanza de vida sea casi el doble de la que teníamos hace un siglo, incluyendo en el término tecnología en salud tanto los medicamentos como programas de salud pública.

Sobre los alcances y limitaciones de la MBE

Los detractores afirman que el programa de la MBE ha fracasado porque no permite solucionar los problemas de la salud en el mundo sin embargo centros productores de conocimiento como NICE, la universidad de York o McMaster, la Colaboración Cochrane y hospitales como Clínica Mayo siguen siendo centros de excelencia de referencia mundial que se renuevan y mejoran permanentemente y desarrollan novedosos enfoques que enriquecen la visión de la medicina científica (decisiones compartidas, medicina individualizada, economía de la salud, bioética entre otros).

No reconocer sus limitaciones es negar la propia naturaleza científica que no está libre de errores y que tienen en el error la posibilidad de su desarrollo. Es negar su propio método que incorpora el error en sus cálculos ya sea de la estadística frecuentista, como se muestra en los conceptos del nivel o intervalo de confianza, y hasta en las actuales formulaciones de la estadística bayesiana. Por tanto la medicina científica considera la posibilidad de error y trata de incorporarla en sus formulaciones y recomendaciones además de estar abierta a renovar las mismas ante nuevos resultados.

Sin embargo hay mayor riesgo de error en las decisiones en salud que se basan en la opinión y experiencia de un solo médico o consenso de experto sin controles metodológicos ni éticos que son de exigencia estándar en los estudios observacionales o experimentales. Afirmar que el programa MBE ha fracasado y no plantear una alternativa es solo mirar al pasado en tono lacónico y afirmar “todo tiempo pasado fue mejor” y por tanto defender las decisiones basadas en la sola experiencia y autoridad del médico sin considerar las mejores evidencias y las preferencias del paciente.

Sobre su visión estrictamente biologista y de eficacia.

Las decisiones ante los problemas de las personas y sus beneficios no devienen de tomar como información necesaria solo los datos obtenidas de investigaciones biológicas de las ciencias de la salud cuando ante una persona enferma enfrentamos fenómenos biológicos, psicológicos, económicos y culturales. Las mejores decisiones resultaran de un enfoque integral ponderando el contexto y el respeto por las propias decisiones del paciente. Sin embargo estos aspectos también debieran tomarse desde información realista y valorada críticamente de lo contrario se corre el riesgo de que se filtren dogmas y prejuicios propios de cada persona y cultura que contrarrestan los beneficios de las evidencias existentes (las vacunas y sus beneficios preventivos nada pueden contra el movimiento antivacunas). El mismo enfoque de investigación farmacológica ha evolucionado desde ensayos clínicos que solo valoraban la eficacia de los tratamiento en pacientes ideales, sin mayores comorbilidades, que solo existían en los laboratorios hasta ensayos clínicos de efectividad que se prueban en pacientes tal como se presentan en la vida real, con múltiples comorbilidades, es necesario seguir promoviéndolos.

Es importante resaltar la labor que realizan las agencias de evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) al valorar críticamente y desde la perspectiva del paciente o de la institución pública el financimiento de nuevas opciones de tratamiento. Estas agencias desarrollan evaluaciones incorporando criterios no soló biológicos sino también económicos, culturales y éticos que permiten mejorar la toma de decisiones en salud.

Sobre los conflictos de interés

Los conflictos de interés no controlados de los investigadores y sus efectos negativos son innegables y resultan ser un problema crucial que sesgan los resultados y las generalización de los mismos cuando se aplican a los pacientes. Este problema es central y se genera en el marco de una sociedad capitalizada donde la mayoría de las investigaciones en salud son financiadas por la industria farmacéutica.

Volvemos a la relación de este problema con el monopolio de la industria farmacéutica. He aquí donde criticas tienen su mayor asidero y razón. Producción de “nuevos fármacos” que no son mas que las mismas moléculas con ligeras variaciones bioquímicas con el fin de seguir extendiendo la propiedad de patentes; una tasa muy baja de innovación que se relaciona a una menor inversión de capitales en ello siendo el grueso de la misma destinada a sus estrategias de marketing basadas en dirigir las opiniones de médicos a favor de marcas en función de cuotas, congresos y opiniones sesgadas de expertos; direccionamiento de las agendas de investigación de enfermedades de alta costo o de mayor prevalencia en países de alto consumo y abandono de enfermedades endémicas o de países de bajos ingresos; flexibilización de criterios diagnósticos en pos de incrementar el numero de enfermemos demandantes de tratamientos. Estas y otras razones son los factores que están detrás del problema del conflicto de interés de médicos e investigadores.

Sin embargo se hace frente a este problema desde instituciones que controlan sus conflictos de interés como Cochrane o desde enfoques que consideran a estos como un riesgo de sesgo a la hora de establecer recomendaciones de las tecnologías a usar (GRADE).

Es un grave problema si, pero es un problema que tiene que ver con la misma naturaleza humana que nunca está libre de conflictos de interés no solo económicos sino también de otros índoles como el académico, cultural y ético. Es importante seguir buscando estrategias para controlarlos de tal modo que los resultados de las investigaciones sean cada ves mas fidedignos y se formulen para resolver los problemas de salud de las personas en primera y última instancia. Las instituciones públicas como universidades, colegios profesionales y los estados que persiguen y contribuyen al bienestar social, deben jugar un rol promotor en su control, siendo que la información sesgada es perjudicial para alcanzar tan anhelada meta.