SOBRE EL FIDEICOMISO COMO ALTERNATIVA DE FINANCIAMIENTO EN SALUD

Como ya se tiene conocimiento, el Ministerio de Salud (MINSA) tiene planeado efectuar contratos bajo la modalidad de Asociaciones Público Privadas (APP) a nivel de seis Hospitales de Lima Metropolitana, empezando por establecimientos de segundo nivel (Hospitales de Villa el Salvador, Vitarte y de Huaycán), y cuya meta es alcanzar que más del 70% de los hospitales -dentro de esta jurisdicción- sean operados bajo esa modalidad en los próximos cuatro años.

Se ha señalado que el motivo por el que se habría tomado esta medida es la demanda de servicios por parte de la población no asegurada, además de que la mayoría de establecimientos carecen de infraestructura y equipamiento renovado. Asimismo, se ha mencionado que los siguientes hospitales que se están evaluando son el Hipólito Unanue, Cayetano Heredia y Maria Auxiliadora en Lima, y establecimientos a nivel de Tacna, Junín, Ayacucho y San Martín.

Al respecto, tanto organizaciones gremiales como los colegios profesionales vienen desde hace tiempo realizando cuestionamientos sobre el propósito de este tipo de concesiones, dado que no se evidencian resultados en el servicio prestacional debido a una atención restringida a los usuarios, los cuales se ven reflejados en la persistencia de tiempos de espera en la Redes Asistenciales a las cuales pertenecen. Esto sin mencionar que -coyunturalmente- se vienen evidenciando a nivel de concesiones en general -donde se incluyen las APP- actos ilícitos que han generado en sus casos representativos crisis que trascienden el aspecto técnico e implican a la esfera política de quienes estuvieron al mando en los últimos decenios.

Siendo este panorama poco alentador, queda como pregunta ¿Cuál podría ser una alternativa que permita la mejora de servicios sanitarios a nivel de los establecimientos de salud, cuya inversión pueda permitir tanto rapidez como transparencia a nivel gubernamental, como también por parte de las entidades que participan para su financiamiento y ejecución?

En este punto, expondremos sobre una de las alternativas de financiamiento para el desarrollo de nuevos proyectos como de mejora de los existentes: el fideicomiso. El fideicomiso es una relación jurídica por la cual una persona (fideicomitente) transfiere bienes en fideicomiso a otra persona (fiduciario) para la constitución de un patrimonio (fideicometido), sujeto al dominio fiduciario de este último y afecto al cumplimiento de un fin específico en favor del fideicomitente o de un tercero denominado fideicomisario (beneficiario). Esto de acuerdo a lo descrito en el marco normativo vigente.

Visto de manera práctica, es un contrato bilateral entre el fideicomitente y el fiduciario, salvo en casos donde el fideicomisario (beneficiario) intervenga en el contrato, donde cuyas modificaciones a las condiciones pactadas en el mismo deben contar con su consentimiento. Otra de las características señaladas es que el patrimonio es inembargable y se encuentra fuera de la masa concursal, dado que que el patrimonio no responde por las deudas de los tres entes participantes.

Dentro de este contexto, los concursos para seleccionar una empresa encargada del proyecto son más sencillos y requieren menos tiempo, se usan mecanismos para financiar la obra más fácilmente y se respetan los plazos establecidos previamente.

En el caso latinoamericano -y de nuestro entorno- se ha observado que se encuentran ejemplos de su aplicación a nivel de gobiernos regionales y municipales donde se hallan involucrados las entidades públicas, aparte de las que cuentan como fiduciarias al sector privado. Dentro del sector salud este aspecto no ha sido desarrollado. No obstante, en otros ámbitos se ha visto ejemplos de participación de entidades públicas relacionadas al ámbito sanitario. Así, existe el ejemplo de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) como fideicomitente, quien aporta los recursos (terrenos, edificaciones,  flujos de caja) y asume los riesgos (atrasos, sobre-costos); y al  al Banco de Costa Rica (BCR) quien actúa como fiduciario, cuyo rol está definido como administrador de los recursos, siendo éste diferente al caso de concesión de obra pública (APP), dado que no asume los riesgos a diferencia de este último. Es decir, el rol del BCR (fiduciario) es administrar los recursos y el de la CCSS (fideicomitente) es demarcar la cancha y dar las instrucciones.

En este sentido, sería bueno explorar otras alternativas como la expuesta, medir sus alcances y evaluarlos en consonancia con sus limitaciones, dado que se cae en la omisión -involuntaria o no- de considerar que sólo existe una receta (concesiones, APP) para asegurar la provisión de servicios sanitarios a la población, sobre todo al tener ésta cuestionamientos justificados, cuando en otros lares se vienen visualizando resultados bajo otras modalidades que pueden contribuir a mejorar la oferta prestacional en beneficio de la ciudadanía.

¿QUE ES LO QUE QUEDA LUEGO DE LA DESACTIVACIÓN DEL IGSS?

Para entender el actual contexto de la gestión de Redes de Salud a nivel de Lima Metropolitana por parte del ente rector, es necesario conocer cómo se empezaron agrupar dichos órganos a través de las últimas dos décadas:

Hacia el 2003, se establecieron nuevas Redes de Salud a nivel de Lima Metropolitana, las cuales involucraban la gestión de Hospitales pertenecientes al segundo y al tercer nivel; esto dentro del contexto de la creación del Seguro Integral de Salud, que empezó a extender su cobertura de las poblaciones materna y escolar a aquellas poblaciones de bajos recursos económicos.

En relación a aquello, se observó que no se contaban con nuevos establecimientos dentro del primer nivel que pudieran generar la contención de demanda por parte de la nueva población asegurada, esto aunado a que muchas de las atenciones terminaban en ser derivadas para asistencia especializada. Conforme se han efectuado incorporaciones de población en este seguro, este tipo de atenciones ha terminado por sobrepasar la capacidad resolutiva de los establecimientos especializados.

Es en estas circunstancias que, dentro de las iniciativas legales facultadas al poder ejecutivo, se consideró en efectuar cambios en la gestión de servicios (dentro de la llamada "Reforma de la Salud"), lo cual generó la necesidad de crear un ente que ayude a re ordenar este tipo de atenciones así como reorganizar la gestión de Redes en la ciudad capital, creándose el Instituto de Gestión de Servicios de Salud para tal fin.

En este punto cabe señalar que, antes del 2014, el MINSA tenía como órganos desconcentrados a las DISAs que eran las encargadas de ejercer la autoridad de salud por delegación de la Alta Dirección -por tanto dependían directamente de él-, y su ámbito de acción estaba circunscrito a Lima Metropolitana. Recordemos que en el año 2009 MINSA terminó de transferir la competencia y funciones en salud -incluyendo la prestación de servicios de salud- hacia los Gobiernos Regionales, excepto en Lima Metropolitana. Así, las DISAs tuvieron a su cargo a las Direcciones de Redes de Salud y los Hospitales. De la misma manera, los institutos especializados también fueron órganos desconcentrados del MINSA.

En el DL 1167 de creación del IGSS se establece que éste es competente para la gestión, operación y articulación de las prestaciones de servicios de salud de alcance nacional pre hospitalarios, y prestaciones de servicios de salud hospitalarios en los Institutos Especializados y Hospitales Nacionales; así como de las prestaciones de servicios de salud de los establecimientos de Lima Metropolitana; brindando asistencia técnica en la prestación de servicios de salud hospitalarios a los Gobiernos Regionales. De la misma manera, los órganos de línea componentes del Instituto estuvieron diseñados a atender los diversos servicios componentes de la atención sanitaria, tal como se describe en la siguiente imagen:

Sin embargo, durante su funcionamiento como entidad, ha recibido cuestionamientos por parte de los estamentos profesionales como de los representantes legislativos, esto en el sentido de que la mayoría del presupuesto invertido ha sido dirigido a actividades administrativas antes que en el fortalecimiento de servicios dependientes de esta entidad a nivel de la capital. Esta situación se ha evidenciado más aún cuando el MINSA comunicó que el Estado no ha invertido en los establecimientos del primer nivel de atención y que los pacientes, al no contar con este servicio, tienen como única salida ir a los hospitales.

En ese contexto, el Legislativo consideró que con la desactivación del IGSS corresponderá al Ministerio de Salud asumir las competencias y funciones de este instituto para garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud que corresponden, transfiriendo las competencias ,funciones, presupuesto, recursos, acervo documentario y bienes del IGSS. 

Si observamos las exposiciones de motivos descrita en la ley de derogación, vemos que existen cuestiones de forma en las cuales el Instituto no ha cumplido expectativas. No obstante, el concepto de re ordenamiento se ha visto afectado al perderse una oportunidad de mejora dentro de lugares donde la sobrecongestión de servicios es un tema cotidiano. Esto en relación a que las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS) creadas luego de su desactivación no han contribuido a la descentralización de responsabilidades del ente rector, en relación a su organización, flujo de prestaciones y financiamiento, las cuales se asemejan al panorama descrito a inicios del decenio pasado, bajo una lógica de reducción de presupuesto que merma las capacidades del primer nivel de atención de funcionar como un anillo de contención efectivo.

En este sentido, es necesario dar un enfoque distinto al análisis de la desactivación del IGSS, dado que el tiempo transcurrido desde su creación hasta la actualidad no ha hecho sino evidenciar las falencias en materia de gobernanza por parte del ente rector, aunado a normativas que merecen ser revisadas para facilitar el sostenimiento financiero a nivel de las bases y su monitoreo respectivo para garantizar una gestión eficiente, aspectos que aún dentro de la macro gestión del MINSA faltan desarrollar. 

PANORAMA LABORAL EN LAS AMERICAS Y EL CARIBE: 25 AÑOS

Han pasado 25 años desde que la OIT viene difundiendo el informe anual titulado Panorama Laboral, que ofrece una mirada a la situación del empleo, con datos y análisis sobre situaciones como la desocupación, el impacto de la situación económica y el déficit de trabajo decente. Asimismo, registra acerca de problemas de calidad en los empleos, o el aumento de la demanda laboral en sectores donde las condiciones no son óptimas, como los servicios.

En este contexto, se ha observado un aumento en el grupo de trabajadores por cuenta propia, usualmente asociados a condiciones de informalidad, frente a los asalariados, lo cual ha llevado que cerca de la mitad de la fuerza de trabajo regional tenga empleo informal, estimándose en 140 millones de trabajadores bajo estas condiciones. Asimismo, existe desventaja en los mercados laborales de las mujeres y los jóvenes; esto a pesar del incremento  en la participación laboral de las mujeres en América Latina y el Caribe, la cual es aún menor en más de 20 puntos porcentuales a los hombres, y en cuanto al desempleo juvenil, éste es tres veces más alto que el de los adultos, ocupando el 20% del total.

De la misma manera, otro de los problemas encontrados en este lapso ha sido el de la baja productividad, el cual tiene impacto sobre los resultados del mercado laboral, al ser un problema estructural. Esto guarda relación con tareas pendientes como la informalidad y la desigualdad, más la influencia de nuevos factores, como la automatización, la demografía, o los nuevos medios de producción y empleo. Dentro de ello, se debería considerar a partir de la actual situación otras alternativas las políticas laborales con un enfoque de equidad e igualdad de derechos, lo cual se expuso en una entrega anterior, y que cobra actualidad dentro del panorama laboral de los últimos años:

Tal como se muestra en los dos primeros gráficos, el nivel de desocupación ha estado usualmente anudado con el desarrollo de Producto Bruto Interno a nivel latinoamericano, cuyos puntos críticos presentados en forma cíclica han ocasionado el disparo en sus porcentajes. De la misma manera, se observa una relación inversa entre las tasas de ocupación y desempleo, en la cual la primera se ha caracterizado por un incremento ralentizado frente a picos en alza del segundo, lo cual manifiesta  la inestabilidad en el aspecto socio económico que caracterizaron a este lapso al incluir a los países miembros dentro del marco de la política neoliberal, la cual ha ido afectando a los estratos sociales intermedios (participación urbana) además de los menos favorecidos.

Respecto al salario mínimo, este ha presentado periodos donde han guardado relación directa con el PBI per cápita, y en los últimos años ha presentado un incremento a pesar de la contracción del segundo, sobre todo en las épocas de crisis económica (puntos críticos de los cuadros anteriores). En el caso peruano, en los últimos años, si bien es cierto la tasa de desempleo ha permanecido invariable,en el ámbito juvenil éstas han aumentado, lo cual advierte su precaria situación, esto además de la brecha salarial existente entre hombre y mujeres.

En este contexto, es necesario evaluar sobre los avances en la igualdad de derechos y acceso a oportunidades laborales, sobre todo en relación al género, donde se evidencia un débil  avance con relación a los soportes jurídicos, esto en relación a las normativas, propuestas de mejora y compromisos expuestos por los mandatarios nacionales en los últimos diez años. Esto debido a los resultados analizados a nivel regional tanto en las brechas de ocupación laboral como salariales, así como en las tareas pendientes en dicho rubro:

Así, se observa una disminución de la proporción femenina en la Población Económicamente Activa, más aún en la presente década, a pesar de presentar indicadores que se han mantenido estables, explicado esto más arriba. Esta situación se agrava al comparar las brechas de género en salarios tanto a nivel grupos etarios (sobre todo la población adulto joven, donde se ha mantenido e incluso aumentado el margen) como a nivel educativo (donde se han visto afectados aquellos con grado menor de instrucción).

Lo citado en los párrafos anteriores se acentúa a nivel de los grupos profesionales, en las cuales poco más del 50% de mujeres han logrado graduarse, y de las cuales la mayoría labora en profesiones relacionadas a tecnologías e información (TIC), que tienden de ser a futuro profesiones automatizadas (reemplazadas por aparatos), seguidas por profesiones relacionadas a la ciencia y matemática (STEM), las cuales han logrado el mayor incremento a nivel regional. En ese aspecto, se observa a nivel regional una mayor participación femenina a nivel del campo sanitario, donde se ofrece mejores remuneraciones  a condición de una mayor actividad asistencial, lo cual no incide necesariamente en reducir la brecha salarial y en la oportunidad de acceso equitativo a mejores condiciones de trabajo.

En este sentido, queda en evidencia que poco se ha logrado con estas medidas en mejorar el panorama laboral, sobre todo de jóvenes y mujeres, lo cual debe hacer reflexionar en que se debe contar no sólo con herramientas normativas sino también con decisiones políticas, las cuales deben hacer efectivo estos derechos. De la misma manera, debe reorientarse las políticas sociales a fin de reforzar el acceso a mejores oportunidades, teniendo a la estabilidad laboral como aspecto central, el cual ha ido perdiendo valor dentro de este modelo económico, y que ha guardado relación con la producción laboral decreciente que ha sido descrita anualmente en los informes regionales, siendo necesario para ello garantizar el acceso al mercado laboral sobre todo a poblaciones como la mujer y los jóvenes, cuyos derechos en este ámbito aún son marginados y de los los cuales se requiere brindar equidad y justicia para su bienestar.